RECURSO ESPECIAL — REsp 2040716

Ementa oficial

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE EM MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PARA USO OFF-LABEL (CARBOPLATINA). EVOLUÇÃO JURISPRUDENCIAL. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. REQUISITOS PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. AUSÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS (CONITEC OU NAT-JUS). REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISTINGUISHING EM RELAÇÃO AO RESP 1.932.551/SP. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos nele não previstos apenas em situações excepcionais nele delimitados. 2. Para que seja imposto à operadora o custeio de tratamento não listado no rol ou para indicação diversa da bula (uso off-label), exige-se a observância de critérios objetivos: (i) ausência de substituto terapêutico no rol ou esgotamento dos procedimentos listados; (ii) comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas; e (iii) existência de recomendações de órgãos técnicos de renome, como a CONITEC ou o NAT-JUS. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório, consignou que, embora as terapias anteriores tenham sido esgotadas, não foi demonstrada a eficácia científica conclusiva do fármaco Carboplatina para o tratamento de carcinoma ductal de mama, nem houve colação de notas técnicas da CONITEC ou do NAT-JUS que amparassem a prescrição. Entendeu-se ainda que a revisão de tais premissas encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Necessária a distinção entre o paradigma REsp 1.932.551/SP e o acórdão recorrido: enquanto o primeiro estabeleceu que uso off-label de medicamento registrado na ANVISA não implicava necessariamente no seu caráter experimental, o Acórdão recorrido fundamentou que a possibilidade do uso off label não basta para afastar o regime de cobertura obrigatória pelas operadoras, o qual é regido pela autonomia da vontade e pelo equilíbrio atuarial do mutualismo, conforme critérios objetivos delimitados pela Segunda Seção nos precedentes EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Entendeu-se nesta senda que o acórdão recorrido encontra-se em sintonia com a posição atual do STJ, a atrair a aplicação da Súmula 83 STJ. 5. Recurso especial não provido.