RECURSO ESPECIAL — REsp 2176204
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura jurisprudencial, a decisão é situada por classe, competência e órgão julgador. O registro corresponde a REsp, apreciado por QUARTA TURMA, sob relatoria de RAUL ARAÚJO. Esses elementos ajudam a avaliar o alcance processual do pronunciamento.
O precedente deve ser confrontado com a moldura fática, a questão jurídica decidida, eventuais requisitos de admissibilidade e a legislação mencionada. Os destaques abaixo funcionam como mapa de leitura da ementa, não como substituto do inteiro teor ou de pesquisa sobre decisões posteriores.
Pontos centrais da ementa
- Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, manteve a condenação ao custeio do procedimento "painel multigenese para osteose recorrente" (exame genético) para diagnóstico de doença grave em menor, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa.
- A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de exame genético prescrito por médico assistente, não listado no rol da ANS, mas essencial à definição diagnóstica de enfermidade grave em criança com quadro clínico urgente.
- A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
- A Diretriz de Utilização vigente prevê expressamente cobertura de exames genéticos para condições com sinais clínicos indicativos e ausência de diagnóstico mesmo após exames convencionais.
Resultado indicado
Recurso Especial improvido.
Ementa oficial
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL IMROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, manteve a condenação ao custeio do procedimento "painel multigenese para osteose recorrente" (exame genético) para diagnóstico de doença grave em menor, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de exame genético prescrito por médico assistente, não listado no rol da ANS, mas essencial à definição diagnóstica de enfermidade grave em criança com quadro clínico urgente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4. A Diretriz de Utilização vigente prevê expressamente cobertura de exames genéticos para condições com sinais clínicos indicativos e ausência de diagnóstico mesmo após exames convencionais. 5. No caso, o exame foi prescrito por médico assistente diante de urgência e dificuldade diagnóstica, estando presentes os critérios técnicos e legais exigidos para a cobertura excepcional. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso Especial improvido.
Referências legislativas
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Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.