DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL — REsp 2211630

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o período da pandemia de Covid-19, além do pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça de Goiás reformou parcialmente a sentença de origem, limitando o reembolso aos valores previstos na tabela contratual do plano e afastando a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário de plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, em situação de urgência durante a pandemia de Covid-19; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve indenizar o beneficiário por danos morais decorrentes da internação fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame do pedido de reembolso integral exige a reanálise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A jurisprudência do STJ, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, admite o reembolso de despesas em hospital não credenciado apenas nos limites da tabela contratada, salvo demonstração de descumprimento contratual ou negativa indevida de cobertura, o que não se verifica no caso. 5. Constatou-se que o beneficiário já estava internado em hospital da rede credenciada, tendo a operadora cumprido suas obrigações contratuais ao garantir o acesso a serviços de saúde, o que afasta o direito ao reembolso integral. 6. A inexistência de recusa indevida de cobertura e a ausência de conduta ilícita por parte da operadora excluem o dever de indenizar por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.