DIREITO CIVIL — REsp 2217088

Ementa oficial

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL EM CRIANÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiária menor de idade, diagnosticada com paralisia cerebral atáxica, transtornos específicos mistos do desenvolvimento e malformações congênitas do corpo caloso, contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a legitimidade da negativa de cobertura, à época dos fatos, de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, sob o fundamento da ausência de previsão no rol da ANS e da não comprovação de eficácia superior dos tratamentos indicados. A sentença de primeiro grau fora reformada, tendo sido julgados improcedentes os pedidos da autora. Os embargos de declaração opostos pelas partes foram rejeitados com aplicação de multa por caráter protelatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura dos tratamentos indicados pelo médico assistente, por não estarem à época incluídos no rol da ANS, configura prática abusiva pela operadora de plano de saúde, à luz da jurisprudência atual do STJ e da superveniência da RN-ANS n. 539/2022 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos da ANS, permitindo a cobertura excepcional de terapias não listadas, desde que atendidos critérios objetivos, como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a recomendação do procedimento por órgãos técnicos de reconhecida competência (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 4. A edição da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998), incorporou expressamente os critérios para cobertura excepcional, superando a dicotomia entre rol taxativo e exemplificativo, com efeitos ex-nunc, nos termos do entendimento consolidado pela Segunda Seção no REsp n. 2.038.333/AM (DJe de 8/5/2024). 5. As terapias indicadas (método Therasuit, PECS, PROMPT, Bobath e psicopedagogia com ênfase em análise do comportamento) não configuram procedimentos experimentais, sendo reconhecidas por conselhos profissionais competentes (COFFITO), com registro na Anvisa e previsão no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), conforme entendimento firmado no REsp n. 2.125.696/SP e REsp n. 2.108.440/GO, rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgados em 3/4/2025. 6. O método Bobath encontra-se incluído nos procedimentos previstos no rol da ANS sem diretriz de utilização, o que afasta sua caracterização como técnica experimental, sendo de cobertura obrigatória quando indicado pelo profissional de saúde responsável, nos termos do REsp n. 2.125.696/SP. 7. A recusa de cobertura de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de enfermidades graves como a paralisia cerebral implica afronta ao direito à saúde, sendo abusiva a conduta da operadora ao condicionar o fornecimento exclusivamente à previsão formal no rol da ANS (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe de 9/10/2024). 8. Comprovada a eficácia das terapias prescritas e a inexistência de substitutivo terapêutico equivalente, impõe-se o restabelecimento da sentença de procedência, reconhecendo a abusividade da negativa da operadora, mesmo em contexto anterior à vigência da RN-ANS n. 539/2022, em observância à jurisprudência protetiva desta Corte e ao princípio da dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial provido.