DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR — REsp 2244660

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENDOVENOSO EM AMBIENTE HOSPITALAR. ROL DA ANS. ALEGADA NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, contra acórdão proferido em apelação cível em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual beneficiário de plano de saúde buscou o fornecimento do medicamento Ganciclovir 200mg, prescrito em ambiente hospitalar após transplante renal e infecção grave, bem como compensação por danos morais. 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ao custeio do medicamento Ganciclovir 200mg endovenoso em ambiente hospitalar, reputando abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do fármaco no rol de procedimentos da ANS e na alegação de tratamento fora das Diretrizes de Utilização (DUT), afastando, porém, a condenação por danos morais e redistribuindo a sucumbência. 3. Embargos de declaração opostos pela operadora, sob alegação de omissão quanto a teses de exclusão legal de cobertura e de violação ao art. 489, §1º, do CPC/2015, foram rejeitados, ao fundamento de inexistência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material. 4. No recurso especial, a recorrente sustenta violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, por suposta negativa de prestação jurisdicional; ao art. 4º da Lei nº 9.961/2000, quanto à competência da ANS para elaborar o rol de procedimentos; aos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, no tocante à exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar e exigências mínimas de cobertura; e ao art. 54, §4º, do CDC, defendendo a licitude de cláusulas limitativas e a taxatividade do rol da ANS, bem como a legalidade da negativa de custeio de medicamento que reputa de uso domiciliar. II. Questão em discussão 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por ausência de enfrentamento, pelo Tribunal de origem, de tese relativa à exclusão legal de cobertura e à natureza domiciliar do medicamento, em violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015; e (ii) saber se, à luz da disciplina legal dos planos de saúde, do rol da ANS e das cláusulas contratuais limitativas, é possível, em recurso especial, infirmar o entendimento do Tribunal de origem sobre a abusividade da cláusula de exclusão e a imprescindibilidade do medicamento Ganciclovir 200mg endovenoso em ambiente hospitalar, à vista do óbice da Súmula 7/STJ. III. Razões de decidir 6. A caracterização de violação ao art. 1.022 do CPC/2015 exige que, provocado por embargos de declaração, o órgão julgador deixe de se manifestar sobre ponto relevante e indispensável ao deslinde da controvérsia, situação não verificada no caso, pois o Tribunal de origem apreciou de forma motivada as questões essenciais ao julgamento da apelação. 7. O art. 489, §1º, IV, do CPC/2015 impõe dever de fundamentação qualificada, mas não exige que o acórdão enfrente, um a um, todos os argumentos das partes, bastando que explicite, de modo claro e coerente, as razões de decidir, o que foi observado pelo Tribunal de origem ao fundamentar a ilicitude da negativa de cobertura e a interpretação do rol da ANS. 8. A mera contrariedade da decisão aos interesses da parte recorrente não se confunde com ausência de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, sendo insuficiente, por si só, para caracterizar ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015. 9. O Tribunal de origem, com base no relatório médico e na prova produzida, reconheceu a necessidade do tratamento indicado, a existência de prescrição médica para uso de Ganciclovir 200mg endovenoso em ambiente hospitalar e a ausência de alternativa terapêutica igualmente eficaz e disponível no rol da ANS, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura. 10. A Corte local aplicou a orientação da Segunda Seção do STJ firmada nos EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, segundo a qual o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitida mitigação em hipóteses excepcionais de imprescindibilidade do tratamento, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e observância do diálogo interinstitucional, bem como os critérios previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). 11. Além disso, o Tribunal de origem reputou abusiva a cláusula limitativa de cobertura, à luz dos arts. 47 e 51, IV, do CDC, e assentou que cabe ao médico assistente, e não à operadora, a indicação do tratamento mais adequado ao beneficiário, havendo cobertura contratual para a enfermidade. 12. A exclusão medicamento de uso domiciliar é, em regra, lícita, no entanto, o caso dos autos trata de medicação endovenosa em ambiente hospitalar, o que afasta a incidência da regra de exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar prevista na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da ANS. 13. Para desconstituir a conclusão do Tribunal de origem quanto à imprescindibilidade do fármaco, à inexistência de alternativa terapêutica eficaz, ao enquadramento do medicamento como de uso hospitalar/ambulatorial e à abusividade da cláusula contratual, seria necessário reexaminar o conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 14. A alegada divergência jurisprudencial, fundada em precedentes que admitem a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e reforçam a competência normativa da ANS, não se presta a afastar o entendimento do acórdão recorrido, porque a solução do caso concreto depende, nuclearmente, da revaloração de fatos e provas acerca da natureza do tratamento e da situação clínica do beneficiário, igualmente obstada pela Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo 15. Recurso especial não conhecido.