DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CONSUMIDOR / SAÚDE SUPLEMENTAR) — REsp 2248727

Ementa oficial

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CONSUMIDOR / SAÚDE SUPLEMENTAR). RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ROL DA ANS. NAT-JUS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão de Tribunal de Justiça que, em ação declaratória proposta por beneficiária menor, manteve sentença de procedência para condenar a operadora a autorizar e custear tratamento com órtese craniana (modelo STAR Band) para criança diagnosticada com Plagiocefalia e Braquicefalia Posicional moderadas, bem como majorou honorários advocatícios. 2. A beneficiária, em idade de elevada plasticidade craniana, apresenta assimetria craniana moderada, com risco de consequências funcionais, tendo sido prescrita órtese craniana sob medida como tratamento indicado após insucesso de medidas conservadoras (reposicionamento postural e fisioterapia). A operadora recusou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, de se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico, de inexistência de recomendação de órgãos técnicos e de existência de parecer desfavorável do NAT-Jus. 3. O Tribunal de origem aplicou o Código de Defesa do Consumidor, reconheceu o caráter exemplificativo do rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022, reputou abusiva a negativa de cobertura, afastou caráter vinculante do parecer do NAT-Jus e manteve integralmente a sentença de procedência. Embargos de declaração opostos pela operadora, sob alegação de omissão quanto ao art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e ao enquadramento da órtese como não ligada a ato cirúrgico, foram rejeitados por inexistência dos vícios do art. 1.022 do CPC. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional, por omissão do Tribunal de origem quanto à aplicação do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e quanto à ausência de obrigação de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico (art. 1.022, II, do CPC); e (ii) saber se, à luz da Lei nº 9.656/1998, da Lei nº 14.454/2022, das normas regulatórias da ANS, do parecer do NAT-Jus e das cláusulas contratuais, é possível afastar, em recurso especial, a obrigação da operadora de custear órtese craniana indicada para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional moderadas, o que demandaria eventual reexame de provas e de cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 5. A Corte de origem apreciou expressamente os pontos controvertidos, examinando a incidência do Código de Defesa do Consumidor, o alcance do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 na redação dada pela Lei nº 14.454/2022, o caráter exemplificativo do rol da ANS, a natureza opinativa do parecer do NAT-Jus e a abusividade da negativa de cobertura, rejeitando fundamentadamente os embargos de declaração, o que afasta a alegação de violação ao art. 1.022, II, do CPC. 6. A mera discordância da operadora com a solução adotada pelo Tribunal de origem não se confunde com negativa de prestação jurisdicional nem com ausência de fundamentação, sendo suficiente que o acórdão enfrente, de forma motivada, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia. 7. A pretensão de afastar a obrigação de cobertura, com base na taxatividade do rol da ANS, na aplicação do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, na eficácia do tratamento e na interpretação de cláusulas contratuais, exigiria reexame do conjunto fático-probatório (laudos médicos, parecer do NAT-Jus, circunstâncias clínicas da paciente) e nova interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde, o que é vedado em recurso especial pelos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A decisão do Tribunal de origem, que reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, considera o parecer do NAT-Jus como opinativo e não vinculativo e reputa abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de assimetrias cranianas moderadas com risco funcional, harmoniza-se com a orientação jurisprudencial desta Corte Superior quanto à obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana em casos semelhantes. IV. Dispositivo 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.