DIREITO DO CONSUMIDOR — AREsp 2775067
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura jurisprudencial, a decisão é situada por classe, competência e órgão julgador. O registro corresponde a AREsp, apreciado por QUARTA TURMA, sob relatoria de RAUL ARAÚJO. Esses elementos ajudam a avaliar o alcance processual do pronunciamento.
O precedente deve ser confrontado com a moldura fática, a questão jurídica decidida, eventuais requisitos de admissibilidade e a legislação mencionada. Os destaques abaixo funcionam como mapa de leitura da ementa, não como substituto do inteiro teor ou de pesquisa sobre decisões posteriores.
Pontos centrais da ementa
- O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome.
- A Lei 14.454/2022, que prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, não se aplica retroativamente, mas a análise de critérios técnicos para cobertura excepcional já era admitida pela jurisprudência do STJ antes da edição da referida lei.
- No caso concreto, o tratamento de ECMO foi prescrito em caráter de urgência, com evidências científicas que demonstram sua eficácia, e há parecer técnico da ANS recomendando a cobertura do procedimento em casos de COVID-19, além de notas técnicas favoráveis do e-NatJus.
- A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, desconsiderou a situação concreta e os critérios técnicos aplicáveis, configurando ilicitude.
Resultado indicado
Recurso provido para reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura e condenar a operadora ao ressarcimento do valor desembolsado pela família do paciente.
Ementa oficial
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO PROVIDO. 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico, a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome. 2. A Lei 14.454/2022, que prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, não se aplica retroativamente, mas a análise de critérios técnicos para cobertura excepcional já era admitida pela jurisprudência do STJ antes da edição da referida lei. 3. No caso concreto, o tratamento de ECMO foi prescrito em caráter de urgência, com evidências científicas que demonstram sua eficácia, e há parecer técnico da ANS recomendando a cobertura do procedimento em casos de COVID-19, além de notas técnicas favoráveis do e-NatJus. 4. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, desconsiderou a situação concreta e os critérios técnicos aplicáveis, configurando ilicitude. 5. Recurso provido para reconhecer a ilicitude da negativa de cobertura e condenar a operadora ao ressarcimento do valor desembolsado pela família do paciente.
Referências legislativas
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Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.