ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 1931563

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Recurso não conhecido.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear tratamento de enxaqueca crônica com aplicação de toxina botulínica, prescrito por médico assistente.
2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e seria experimental. O diagnóstico médico indicou que os medicamentos usuais não apresentavam efetividade, sendo o tratamento com toxina botulínica o único adequado.
3. As decisões anteriores, sentença de primeiro grau e acórdão do TJSP reconheceram a obrigatoriedade da cobertura, com fundamento na relação de consumo, nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual e na jurisprudência do STJ sobre a abusividade de cláusulas que excluem tratamentos necessários.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica, sob o argumento de ausência no rol da ANS e de caráter experimental, é válida à luz da jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.
III. Razões de decidir
5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em situações excepcionais, como terapias sem substituto terapêutico no rol, com recomendação médica e comprovação de eficácia por órgãos técnicos.
6. A revisão dos requisitos para superar a taxatividade do rol da ANS demanda análise do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula nº 7 do STJ.
7. A decisão das instâncias ordinárias está em conformidade com o entendimento consolidado do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos necessários e adequados, mesmo que não previstos no rol da ANS.
8. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor reforça a proteção ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade, afastando
[trecho intermediário suprimido]
3/8/2022).
2. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula nº 7/STJ.
3. Recurso especial não conhecido.
(REsp n. 2.110.980/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) (grifei)
Por fim, importante destacar que, conforme já referido nas decisões de primeiro e segundo grau, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade.
Ante o exposto, não conheço do recurso especial interposto.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 18% sobre o valor da causa.
É como penso. É como voto.