ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 1933002

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Síndrome de Down. Cobertura de terapias multidisciplinares. Rol da ANS.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear terapias multidisciplinares (fisioterapia neuromotora pelo método Cuevas Medek e fonoaudiologia) prescritas para menor portadora de Síndrome de Down.
2. A operadora alegou que os procedimentos não constam no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que o reembolso deve observar os limites contratuais e que há previsão de limitação no número de sessões conforme Resolução Normativa da ANS.
3. O juízo de admissibilidade na origem foi positivo, e o Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso, destacando que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de técnicas indicadas pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Síndrome de Down, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol da ANS e que há limitação contratual para reembolso.
III. Razões de decidir
5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP.
6. A negativa de cobertura de terapias prescritas pelo médico assistente é abusiva, especialmente quando não há substituto terapêutico eficaz e seguro no rol da ANS, conforme jurisprudência do STJ e Súmula 102 do TJSP.
7. A revisão dos limites contratuais e do conjunto probatório para análise da adequação do reembolso é vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
8. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege o consumidor hipossuficiente e veda cláusulas abusivas que coloquem o paciente em situação de vulnerabilidade.
IV. Dispositivo
Recurso especial
[trecho intermediário suprimido]
taxatividade.
5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema.
6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(REsp n. 2.215.700/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.)
Por fim, importante destacar que, conforme já referido nas decisões de primeiro e segundo grau, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade.
Ante o exposto, não conheço do recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 15% sobre o valor da condenação.
É como penso. É como voto.