DECISÃO Trata-se de embargos de divergência opostos contra acórdão da colenda TERCEIRA TURMA, Relator … — EREsp EREsp 1941368

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de embargos de divergência opostos contra acórdão da colenda TERCEIRA TURMA, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, assim ementado:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME. ROL DA ANS. MULTA COMINATÓRIA. VALOR DA CAUSA.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a condenação para custear o medicamento "Erleada -Apalutamida" e o exame "PET-SCAN PSMA", necessários ao tratamento de neoplasia de próstata, além de multa cominatória por descumprimento de decisão liminar e honorários advocatícios.
2. A decisão de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, destacando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito por médico especialista.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento e exame prescritos por médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) definir o critério adequado para fixação do valor da causa em ações que envolvem obrigação de fazer; e (iii) verificar a possibilidade de revisão da multa cominatória aplicada por descumprimento de decisão judicial.
III. Razões de decidir
4. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP).
5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente quando o tratamento é necessário e indicado por profissional médico, conforme os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor.
6. O valor da causa deve corresponder a doze parcelas mensais do plano de saúde, considerando que a demanda envolve obrigação de fazer e não o custo integral do tratamento.
7. A revisão da multa cominatória exige reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ.
IV. Dispositivo
Recurso especial conhecido em parte e provido para determinar que o valor da causa corresponda a doze parcelas mensais do plano de saúde.
O embargante alega que o v. acórdão impugnado divergiu dos seguintes julgados desta Corte Superior:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO
[trecho intermediário suprimido]
aplicação de regra técnica de admissibilidade do recurso especial em embargos de divergência, no caso presente, decorre da ausência de similitude fática entre o acórdão embargado e o paradigma.
2. No caso, a rejeição do recurso especial fundou-se em específica decisão de inadmissibilidade proferida na origem, bem como na petição de agravo apresentada pelos ora recorrentes, a qual atraiu a aplicação da Súmula n. 280/STF. O paradigma da Quarta Turma, por sua vez, sequer examinou a incidência do referido enunciado, analisando hipótese envolvendo outro acórdão e outras razões recursais, as quais possibilitaram o conhecimento do especial.
3. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt nos Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial n. 724663/SC , Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 18/6/2019, DJe de 25/6/2019)
Diante do exposto, indefiro liminarmente os embargos de divergência.
Publique-se.
EMENTA