ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 1941368

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 04/11/2025 a 10/11/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso e, nessa parte dar-lhe provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME. ROL DA ANS. MULTA COMINATÓRIA. VALOR DA CAUSA.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a condenação para custear o medicamento "Erleada - Apalutamida" e o exame "PET-SCAN PSMA", necessários ao tratamento de neoplasia de próstata, além de multa cominatória por descumprimento de decisão liminar e honorários advocatícios.
2. A decisão de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, destacando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito por médico especialista.
II. Questão em discussão
3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento e exame prescritos por médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) definir o critério adequado para fixação do valor da causa em ações que envolvem obrigação de fazer; e (iii) verificar a possibilidade de revisão da multa cominatória aplicada por descumprimento de decisão judicial.
III. Razões de decidir
4. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP).
5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente quando o tratamento é necessário e indicado por profissional médico, conforme os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor.
6. O valor da causa deve corresponder a doze parcelas mensais do plano de saúde, considerando que a demanda envolve obrigação de fazer e não o custo integral do tratamento.
7. A revisão da multa cominatória exige reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do
[trecho intermediário suprimido]
da ação e a respectiva contraprestação do advogado, conforme prevê o artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.
No que tange às astreintes, seria necessário reanalisar a prova dos autos para verificar se o prazo concedida era adequado, o que não cabe na via estreia do recurso especial, conforme dispõe expressamente a Súmula 7 do STJ, motivo pelo qual não conheço do recurso no ponto.
Por fim, importante destacar que, conforme já referido nas decisões de primeiro e segundo graus, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade.
Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e, na parte conhecida, dou-lhe provimento para determinar que o valor da causa deve corresponder a doze parcelas do valor mensal pago pelo usuário do plano de saúde.
É como penso. É como voto.