ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 1944543

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 21/10/2025 a 27/10/2025, por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exame necessário para tratamento de artrite reumatóide. Cobertura obrigatória.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que determinou o reembolso de despesas com exames necessários ao tratamento de artrite reumatóide, realizados pela autora em estabelecimento particular, diante da negativa de cobertura pela operadora.
2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura dos exames sob o argumento de que não constavam no rol de procedimentos da ANS, enquanto o Tribunal de origem considerou abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de exames indispensáveis ao tratamento de moléstia grave.
3. Decisões anteriores. O Juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, entendendo que o rol da ANS é taxativo. O Tribunal de Justiça reformou parcialmente a sentença, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e determinando o reembolso das despesas, mas afastando a condenação por danos morais.
II. Questão em discussão
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, especialmente em casos de exames indispensáveis ao tratamento de moléstias graves; e (ii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional na análise dos embargos de declaração pela instância de origem.
III. Razões de decidir
5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em casos excepcionais, desde que preenchidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
6. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando o exame é indispensável ao tratamento eficaz da patologia, conforme entendimento consolidado do STJ.
7. Não houve negativa de prestação jurisdicional na análise dos embargos de declaração, pois o acórdão recorrido enfrentou os argumentos
[trecho intermediário suprimido]
de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ).
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp n. 2.761.705/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.)
Por fim, importante destacar que, conforme já referido na decisão recorrida, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade.
Ante o exposto, conheço em parte do recurso e special e nego-lhe provimento .
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 15% sobre o valor da condenação.
É como penso. É como voto.