DECISÃO Em análise, recurso especial interposto por H — REsp REsp 2032848

Ementa oficial

DECISÃO
Em análise, recurso especial interposto por H. M. M., representado por seu genitor, E R M, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado (fls. 339-340):
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA E RESSARCIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. DISTINGUISHING. RECUSA DE COBERTURA. EXPRESSA PREVISÃO LEGAL. RECURSO PROVIDO.
1. A relação jurídica dos administrados por entidades de autogestão não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, nos termos da exceção constante da Súmula nº 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.
2. É legítima a negativa do operador de fundo de saúde do CBMDF quanto à cobertura e ressarcimento de tratamento mediante uso de órtese externa corretiva da condição de braquicefalia e plagiocefalia posicionais, ante a expressa vedação contida no artigo 10, VII, da Lei 9.656/1998, e artigo 17, VII, da Resolução Normativa nº 465/2021- ANS.
3. Não é possível a equiparação do tratamento em tela, que possui expressa vedação legal, à discussão acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos autorizados pela ANS.
4. Não se olvida estar-se frente à questão bastante delicada, sobre a qual, idealmente, seria desejável o acolhimento da pretensão, sobretudo por se tratar de criança cujas necessidades sensibilizam a todos os operadores do Direito, além do argumento de que a negativa se constituiria, ao fim e ao cabo, em má estratégia do plano que, em caso de persistir a necessidade do tratamento com a imposição de interferência cirúrgica, estaria frente à obrigação muito mais onerosa para a empresa gestora. 4.1. Entretanto, todos estes argumentos não são capazes, ainda assim, de transpor a barreira legal da exclusão específica, constante da Lei 9.656/98.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.
Os embargos de declaração foram acolhidos para inverter os ônus de sucumbência (fls. 376-380).
A parte recorrente alega violação dos arts. 186 e 421 do Código Civil e 10, VII, da Lei 9.656/1998. Sustenta, em suma, que a recusa em custear o t ratamento com órtese craniana para correção de plagiocefalia e braquicefalia posicional é abusiva. Argumenta que a órtese não possui finalidade estética, mas sim terapêutica, constituindo o próprio tratamento indicado pelo médico como alternativa a uma neurocirurgia, procedimento invasivo, de alto risco
[trecho intermediário suprimido]
médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018)" (AgInt no AREsp 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe 4/5/2020).
Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp 1.954.155/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022).
Isso posto, com fundamento no art. 255, § 4º, III, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau, que condenou o Distrito Federal a ressarcir a parte autora no valor de R$ 12.600,00 (doze mil e seiscentos reais), com os consectários legais ali definidos, e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, acrescidos de 2% ao percentual já estipulado no juízo singular.
Intimem-se.
EMENTA