ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2135977

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o reembolso integral de valores pagos pelo autor a médico não credenciado, em razão de procedimento cirúrgico realizado para tratamento de tireotoxicose com bócio tóxico multinodular, patologia que envolve risco elevado à vida da paciente. O Tribunal de origem entendeu inexistente cláusula contratual válida que limitasse o direito ao reembolso, reconhecendo a abusividade da recusa diante da gravidade do quadro clínico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida cláusula contratual que limita o reembolso de despesas médicas relativas a profissional não credenciado em hipóteses de urgência e risco de vida; (ii) estabelecer se a pretensão recursal pode ser conhecida diante da necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a cláusula contratual que impede o reembolso de despesas médicas, quando o tratamento for realizado em caráter de urgência e houver justificativa médica para escolha de profissional não credenciado.
4. A reforma do acórdão recorrido exigiria a reinterpretação de cláusulas contratuais e a reavaliação do contexto fático-probatório estabelecido pelas instâncias ordinárias, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
5. A decisão da Corte estadual está em conformidade com entendimento consolidado do STJ no sentido de que o reembolso integral é devido em hipóteses de inadimplemento contratual por negativa indevida de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ.
IV. DISPOSITIVO
6.
[trecho intermediário suprimido]
plano de saúde possui responsabilidade solidária quando a falha na prestação de serviços advém de rede credenciada ou própria de médicos e hospitais conveniados. 2. A conclusão do acórdão recorrido quanto à configuração de ato ilícito ensejador de responsabilização em questão, implicaria, necessariamente, em reexame do contexto probatório dos autos, providência vedada em sede especial em virtude dos óbices da Súmula 7 do STJ. 3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca dos parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.562.444/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.)
Ante o exposto, não conheço d o Recurso Especial.
Majoro o percentual de honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É o voto.