ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2136973

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUNE. EXAME. PET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração
na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade.
5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
quanto ao tema.
6. Recurso especial conhecido e provido.
RELATÓRIO
Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO CESP com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:
"APELAÇÃO. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Exame PET- SCAN. Recusa do custeio por não estar o procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS que se mostra abusiva. Dano moral, todavia, inexistente. Controvérsia que diz respeito a dissenso acerca de interpretação contratual. Inexistência de prova, ademais, de agravamento do estado de saúde do autor. Hipótese de mero aborrecimento. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido" (e-STJ fl. 285).
Nas razões do recurso especial, o recorrente sustenta, além da
[trecho intermediário suprimido]
pudessem abalar a fundamentação técnica apresentada pelo médico assistente na ocasião em que solicitou o custeio dos procedimentos" (e-STJ fl. 288).
Dessa forma, não há elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos - exame PET-SCAN para diagnóstico de encefalite autoimune - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade.
Imperativo, portanto, o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema.
Ante o exposto, conheço do recurso especial e, nessa extensão, dou-lhe provimento para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022.
É o voto.