ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2159079

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025 a 15/12/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Tratamento em hospital não credenciado. Taxatividade mitigada do rol da ANS.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a condenação para custeio integral de tratamento médico em hospital não credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada.
2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea comprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no Hospital Sírio Libanês, alegando a necessidade de técnicas avançadas não disponíveis na rede credenciada local. A operadora indicou alternativa credenciada e questionou a ausência de requerimento administrativo prévio.
3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e emergência do caso, a inviabilidade de tratamento adequado na rede credenciada e aplicaram a Teoria da Aparência para considerar o hospital como parte do conglomerado Unimed.
II. Questão em discussão
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa eficaz na rede conveniada; e (ii) saber se a aplicação da Teoria da Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da ANS são cabíveis no caso concreto.
III. Razões de decidir
5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos de renome.
6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos laudos médicos, que o tratamento no Hospital Sírio Libanês era indispensável e que não havia comprovação de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando-se nos critérios de mitigação da taxatividade do rol da ANS.
7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na apresentação do Sistema Unimed como um conglomerado, o que
[trecho intermediário suprimido]
nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.780/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025).
A postura adotada pelas instâncias ordinárias, ao priorizar o direito à saúde e à vida do paciente em face das limitações contratuais e do rol da ANS, está em harmonia com a jurisprudência dominante desta Corte, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando o tratamento é essencial para a patologia coberta e não há alternativa adequada na rede credenciada.
Ante o exposto, não conheço do Recurso Especial interposto.
Deixo de majorar os honorários visto que já foram fixados na origem no patamar máximo de 20% (fl. 178 ).
É como penso. É como voto.