ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2172233

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 11/11/2025 a 17/11/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamento de uso domiciliar. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Recurso parcialmente provido.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento de uso domiciliar (Enoxaparina/Clexane) para tratamento de trombofilia em gestante, com base em relatório médico idôneo, sob o fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva.
2. A decisão de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao custeio do tratamento, ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.
3. O Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais negou provimento à apelação da operadora, afirmando que a cláusula contratual de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar seria abusiva, especialmente diante da necessidade comprovada do medicamento para preservar a saúde e a vida da gestante.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento de uso domiciliar, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão, à luz da tese da "taxatividade mitigada" e da Lei nº 14.454/2022.
III. Razões de decidir
5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios específicos, como a inexistência de substituto terapêutico no rol, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome.
6. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais, como a comprovação da eficácia do tratamento e a existência de recomendações de órgãos técnicos
[trecho intermediário suprimido]
26 de janeiro de 2023.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator
(REsp n. 2.026.257, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 03/02/2023.) (grifei)
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER do Recurso Especial e dar-lhe parcial provimento para anular o acórdão recorrido e determinar a baixa dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, estabelecidas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e dos critérios da Lei n.º 14.454/2022.
Em razão do provimento parcial do recurso, as demais questões suscitadas, incluindo a referente aos juros de mora, restam prejudicadas e deverão ser reanalisadas pelo Tribunal de origem, se for o caso, após o novo julgamento do mérito da causa.
É como penso. É como voto.