DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SÁUDE, fundamentado na alínea … — REsp REsp 2174271

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SÁUDE, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado (fl. 294 e-STJ):
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL DECORRENTE DE ASFIXIA PERINATAL GRAVE E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. INDICAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE ESTIMULAÇÃO MOTOR E COGNITIVO. LIMITAÇÃO. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO.
I - A recusa do tratamento prescrito à autora como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
II - O plano de saúde deve autorizar e custear os equipamentos prescritos à autora, criança com quatro anos e diagnóstico de paralisia cerebral decorrente de asfixia perinatal grave e epilepsia de muito difícil controle, nos exatos termos do relatório médico.
III - Apelação provida.
Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados (fls. 351-361 e-STJ).
Nas razões do especial (fls. 268-395 e-STJ), a parte insurgente aponta violação aos artigos 355, 1.022, II, do Código de Processo Civil; 10, § 4º, VII, 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; 421 e 421-A do Código Civil, sustentando, em suma, que a operadora de plano de saúde, com base no contrato e rol de eventos e procedimentos obrigatórios da ANS, não está obrigado a fornecer órteses ou próteses não ligadas ao ato cirúrgico.
Sem contrarrazões, o apelo nobre foi admitido na origem.
Manifestação do Ministério Público Federal às fls. 419-425, e-STJ.
É o relatório.
Decide-se.
A irresignação merece prosperar em parte.
1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS.
No caso em tela, o Tribunal de origem entendeu por "reformar a sentença e condenar a apelada-ré a autorizar e custear os equipamentos, nos termos do relatório médico (id. 57301157), no prazo de 10 dias contados da efetiva ciência desta decisão, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 20.000,00", sob a seguinte fundamentação (fls. 297-298 e-STJ):
13. Registre-se que, embora a relação jurídica não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de plano de
[trecho intermediário suprimido]
NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico.
Assim, com o retorno do feito à origem, caberá ao juízo a quo avaliar a eventual incidência dos critérios de cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022, de acordo com os parâmetros firmados no julgado acima referido.
Diante do provimento do recurso especial nesse ponto, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos.
2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dá-se parcial provimento ao recurso especial, para determinar o retorno dos autos à primeira instância, nos termos da fundamentação supra.
Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, cassados acórdão e sentença, com determinação de novo julgamento na origem, descabe qualquer análise, nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA