ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2193126

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025, por unanimidade, dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS DE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA. ACOLHIMENTO PARCIAL DO PEDIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que, em sede de apelação, reformou sentença de parcial procedência e julgou improcedente o pedido de reembolso integral das despesas com internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada, para tratamento de dependência alcoólica. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão na ausência de comprovação da negativa de cobertura pela operadora e na existência de rede credenciada indicada posteriormente pela ré nos autos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a reembolsar as despesas com internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada, diante da ausência de comprovação de negativa formal de cobertura; e (ii) estabelecer se é válida a cláusula contratual que prevê regime de coparticipação de 50% a partir do 31º dia de internação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso das despesas com internação fora da rede credenciada em casos de urgência, quando comprovada a gravidade da situação clínica do paciente e a impossibilidade de atendimento imediato em rede própria ou credenciada, sendo dispensável a comprovação formal de negativa de cobertura, nos termos dos artigos 6º, VIII, e 51, IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor.
4. A documentação médica nos autos atesta a gravidade do estado de saúde do beneficiário e a urgência da internação, circunstância que caracteriza a exceção jurisprudencial ao princípio da obrigatoriedade da utilização da rede credenciada.
5. Quanto à coparticipação após o 30º dia de internação psiquiátrica, a cláusula contratual que prevê a participação do beneficiário no percentual de 50% encontra amparo na
[trecho intermediário suprimido]
DJe de 7/2/2017.)
Diante da dissonância entre o acórdão do Tribunal de origem e o entendimento jurisprudencial deste Superior Tribunal de Justiça, entende-se ser parcialmente viável o recurso especial.
Manifesto meu voto, portanto, pelo provimento parcial do presente recurso especial, reestabelecendo a sentença de primeiro grau, confirmando o custeio integral pela operadora de saúde da internação do beneficiário referente aos primeiros 30 (trinta) dias e a coparticipação em 50% do custeio a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação em clínica psiquiátrica.
Inverto o ônus da sucumbência e majoro os honorários advocatícios, em desfavor da parte recorrida, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.
É como voto.