DECISÃO Uma das questões trazidas nas razões do apelo nobre relativa à obrigação de cobertura de trata… — REsp REsp 2195775

Ementa oficial

DECISÃO
Uma das questões trazidas nas razões do apelo nobre relativa à obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS foi apreciada pelo STF no julgamento da ADI 7265, de relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, em 18 de setembro de 2025, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, nos termos das seguintes teses:
"1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória".
Dessarte, a medida mais adequada que se revela, no presente caso, é o retorno dos autos ao Tribunal estadual para que reaprecie a matéria, à luz do novel entendimento do STF. Somente após tal providência, é que a Corte estadual decidirá se ainda há razão para apreciação do apelo nobre nesta instância especial.
Nessas condições, DETERMINO A DEVOLUÇÃO DO PROCESSO ao Tribunal estadual, com a devida baixa nesta Corte, para nova apreciação do pedido autoral de cobertura de tratamento, observando-se, logo após, o expediente previsto nos arts. 1.040 e 1.041, ambos do CPC.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. MATÉRIA APRECIADA PELO STF NO JULGAMENTO DA ADI 7265. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APRECIAÇÃO DA DEMANDA À LUZ DO NOVO ENTENDIMENTO.