ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da S… — REsp REsp 2196667
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura jurisprudencial, a decisão é situada por classe, competência e órgão julgador. O registro corresponde a REsp, apreciado por Decisão terminativa ou acórdão publicado no Diário da Justiça, sob relatoria de ANTONIO CARLOS FERREIRA. Esses elementos ajudam a avaliar o alcance processual do pronunciamento.
O precedente deve ser confrontado com a moldura fática, a questão jurídica decidida, eventuais requisitos de admissibilidade e a legislação mencionada. Os destaques abaixo funcionam como mapa de leitura da ementa, não como substituto do inteiro teor ou de pesquisa sobre decisões posteriores.
Pontos centrais da ementa
- ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO, por maioria, afetar o processo ao rito dos recursos repetitivos (RISTJ, art.
- Ministro Relator, para a delimitação das seguintes questões federais: I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência;
- II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
- Por maioria, determinar-se a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art.
Tese jurídica registrada
Outros
Tema
12489
Ementa oficial
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO, por maioria, afetar o processo ao rito dos recursos repetitivos (RISTJ, art. 257-C), conforme proposta do Sr. Ministro Relator, para a delimitação das seguintes questões federais:
I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência;
II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
Por maioria, determinar-se a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.
Os Srs. Ministros Marco Buzzi, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Humberto Martins e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr. Ministro Relator.
Vencido o Sr. Ministro Raul Araújo que divergiu quanto à afetação do item "II" da proposta.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com
[trecho intermediário suprimido]
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada".
Isso porque a) a criação de temas processuais não tem sido a tradição jurisprudencial desta Corte, b) a regra da Súmula 7/STJ, já cumpre com a preocupação relativa à vedação do reexame de provas e do exame do contrato e c) a riqueza dos fatos da vida e as diversas peculiaridades que dão suporte à lides como tais, mormente no aspecto da comprovação da urgência/emergência, podem ser severamente prejudicadas caso a prévia inadmissibilidade do recurso seja a regra geral de forma engessada.
Desse modo, divirjo parcialmente da proposta de afetação, concordando apenas com o item "I" da tese a ser Julgada: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência".
É o voto.
Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.