DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art — REsp REsp 2197643

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão assim ementado:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES - SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Restando preenchidas as diretrizes deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares., e indicação médica do tratamento de urgência.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10 e 35-F da Lei 9.656/1998; 4º da Lei nº 9.961/00; 421 e 422 do Código Civil; e 51 e 54 do Código de Defesa do Consumidor.
Sustenta a inexistência de obrigação de custear sessões de Eletroconvulsoterapia por ser tratamento que não consta no rol da ANS e que não preenche os requisitos para cobertura excepcional previstos na Lei 14.454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998.
Assim posta a questão, passo a decidir.
Originariamente, foi proposta ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, por beneficiário de plano de saúde portador de transtorno depressivo recorrente, requerendo a cobertura de sessões de Eletroconvulsoterapia.
A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar que a parte requerida autorize e custeie o procedimento de eletroconvulsoterapia, observada a coparticipação contratual, conforme pedido pelo médico assistente, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado.
O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora e majorou os honorários para 17% ( dezessete por cento).
Em relação à negativa de cobertura das sessões de Eletroconvulsoterapia, o entendimento deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que o rol mínimo de procedimentos estabelecido pela ANS não é exemplificativo, mas taxativo, e de que, para se determinar a cobertura de tratamentos, medicamentos, exames ou procedimentos nele não previstos - determinação viável apenas excepcionalmente - é necessário que: haja demonstração, pelo interessado, por meio de prova técnica, da sua necessidade;
[trecho intermediário suprimido]
a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. Trata-se de requisitos essencialmente similares aos que já vinham sendo exigidos pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso dos autos, o acórdão estadual concluiu que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o que destoa do entendimento consolidado nos Tribunais Superiores.
Por esse motivo, dou parcial provimento a o recurso especial, com o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que este julgue novamente a apelação da operadora, desta vez à luz do §12 e do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e do entendimento consolidado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265/DF, como entender de direito.
Intimem-se.
EMENTA