DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE, com fundamento no artigo… — REsp REsp 2205310

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA que julgou demanda relativa a obrigação de fazer para cobertura de tratamento médico por plano de saúde.
O julgado negou provimento ao recurso de apelação nos termos da seguinte ementa (fl. 427):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UVEITE CRÔNICA. PROCEDIMENTO OCULAR. IMPLANTE INTRAVITREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO. - A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça vem reafirmando o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo defeso à operadora de plano de saúde limitar a cobertura para o tratamento domiciliar indicado pelo médico que assiste o usuário, que é considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. Precedentes do STJ.
Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 458-470).
No presente recurso especial, a recorrente alega que o acórdão estadual negou vigência aos comandos normativos que regulam os planos de saúde e o rol de procedimentos da ANS. Sustenta, outrossim, que a análise do recurso não demanda o reexame de matéria fático-probatória, vedado pela Súmula 7/STJ, mas sim a revaloração jurídica dos fatos, pois a controvérsia cinge-se à interpretação da legislação federal e das cláusulas contratuais que regem a matéria.
Apresentadas as contrarrazões (fls. 526-533), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 541-543).
É, no essencial, o relatório.
O recurso não merece prosperar. A pretensão recursal encontra óbices intransponíveis nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.
A recorrente alega que a negativa de cobertura foi legítima, pois a paciente não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS para o procedimento. Contudo, o Tribunal de origem, após analisar o conjunto probatório, concluiu que a recusa foi abusiva, dada a gravidade e a urgência do quadro clínico da paciente, portadora de "uveíte crônica" com risco de perda da visão.
A Corte local assentou (fl. 428):
No tocante a alegação da apelante de que houve legalidade na sua conduta e de exercício regular de direito não merece prosperar. Não restam dúvidas quanto ao quadro clínico da autora, que necessitou de autorização para disponibilização do procedimento pleiteado, sendo-lhe
[trecho intermediário suprimido]
no entanto a operadora de saúde se negou a custear e autorizar o procedimento, sob o argumento de falta de cobertura do plano contratado.(..) Evidentemente, qualquer cláusula que exclua a cobertura em relação a tratamentos de emergência, necessários ao alcance da saúde, melhor qualidade de vida e, sobretudo, manutenção da vida da paciente, afigura-se abusiva, pois desrespeita de forma patente a dignidade da pessoa humana, em especial, quando a parte consumidora é uma pessoa acometida por doença e se encontrava em situação de emergência, como aconteceu no caso dos presentes autos.
Portanto, a análise do recurso, sob qualquer ótica, exigiria a superação dos óbices de súmula, o que é inviável na via eleita.
Ante o exposto, não conheço do recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 12% sobre o valor atualizado do proveito econômico.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA