DECISÃO Trata-se de embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma que não conhe… — EREsp EREsp 2214200

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma que não conheceu do recurso especial, assim ementado (fls. 489-490):
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA AUTOIMUNE RARA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA E METOTREXATO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM FAVOR DO CONSUMIDOR. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação e manteve sentença de primeiro grau, a qual determinou o custeio, pela operadora, dos medicamentos "Imunoglobulina humana 10%" e "Metotrexato 2,5mg", prescritos por médico assistente para tratamento de doença autoimune rara (CID M33.2 - Polimiosite). A operadora sustenta a ausência de cobertura contratual e a inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao caso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é válida a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou exclusão contratual, especialmente em se tratando de medicamentos indicados para tratamento de doença rara e grave.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O acórdão recorrido, com base na prova dos autos e na prescrição fundamentada do médico assistente, reconhece que os medicamentos prescritos são imprescindíveis ao tratamento da doença e que a negativa de cobertura, baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, sobretudo após a edição da Lei nº 14.454/2022.
4. A interpretação contratual e a análise da necessidade do tratamento foram realizadas pelas instâncias ordinárias com base no material probatório constante dos autos, de modo que a reforma da decisão implicaria reexame de fatos e cláusulas contratuais, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
5. O acórdão está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia e respaldo técnico.
6. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, reforça a obrigatoriedade excepcional de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS quando atendidos os requisitos legais, o que foi reconhecido pelas instâncias ordinárias no caso concreto.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso especial não conhecido.
O recorrente, em suas razões,
[trecho intermediário suprimido]
dissonantes, diante das mesmas premissas fáticas. Assim, "não se admite que, em embargos de divergência, se peça, primeiro, a correção da premissa de fato de que partiu o acórdão embargado, para, após feita a correção, estabelecer a semelhança dos pressupostos de fato, e, então, surgir a diversidade de teses jurídicas; pois, teríamos então, a infringência do julgado" (AgRg na Pet n. 4.754/DF, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, Corte Especial, julgado em 23/11/2006, DJ de 18/12/2006, p. 275).
Por essa mesma razão, os "embargos de divergência não se prestam a avaliar a justiça ou injustiça da decisão proferida, nem a modificá-la, quando, para sua análise, haja necessidade de revolver elementos fático-probatórios" (AgInt nos EDcl nos EREsp n. 2.073.648/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Corte Especial, julgado em 27/11/2024, DJEN de 3/12/2024).
Em face do exposto, indefiro liminarmente os embargos de divergência.
Intimem-se.
EMENTA