DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., fundamentado nas… — REsp REsp 2218051

Ementa oficial

DECISÃO
Examina-se recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.
Recurso especial interposto em: 19/03/2025.
Concluso ao gabinete em: 30/06/2025.
Ação: de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, ajuizada por BARBARA CORREIA SARAIVA em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., alegando indevida negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente.
Sentença: julgados improcedentes os pedidos.
Acórdão: o TJ/SP deu parcial provimento á apelação interposta por BARBARA, nos termos da seguinte ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Reembolso de despesa médica. Exames para aferição da saúde reprodutiva da autora. Negativa da operadora fundada no não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) do tratamento e taxatividade do rol da ANS. Inadmissibilidade. Taxatividade do rol que não é absoluta, admitindo exceções, nos termos da Lei nº 14.454/2022. Operadora que não demonstrou que a hipótese não se enquadra nas hipóteses legais nas quais é permitida a cobertura a tratamento não inserido no Rol da ANS. Reembolso cabível. Dano moral. Inocorrência. Discussão que não superou o aspecto patrimonial do tratamento. Recurso parcialmente provido.
Recurso especial: alega violação dos arts. 421 e 422 do CC, dos arts. 10, III e § 4º, da Lei 9.656/98 e 1º e 4º da Lei 9.661/2000, bem como dissídio jurisprudencial. Alega que o TJ/SP imputou à recorrente obrigação não constante do contrato e considerou abusiva cláusula redigida nos termos da Lei 9.656/1998. Afirma que o procedimento pleiteado pela recorrida não se enquadra nas diretrizes de utilização do rol da ANS. Acrescenta que, "quanto à Análise Molecular de DNA; Pesquisa de Microdeleções; Microduplicações por FISCH; Instabilidade de Microssatélites (MSI); Detecção por PCR; Bloco de Parafina somente possuem cobertura obrigatória quando forem solicitados por neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista e for preenchido pelo menos um dos critérios estabelecidos na DUT, o que não ocorre no presente caso" (e-STJ fl. 267) e que "o mesmo se aplica à Protrombina; Pesquisa de Mutação; Pesquisa de Mutação PAI-1 e MTHFR e outros polimorfismos" (e-STJ fl. 268). Sustenta que "o Hormônio Anti Muleriano, além de não estar previsto no Rol da ANS não possui comprovação de eficácia clínica baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec, não preenchendo os requisitos autorizadores da exceção quanto à taxatividade do Rol da ANS" (e-STJ fl. 268). Aduz que "os exames solicitados são relacionados ao
[trecho intermediário suprimido]
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PREVISTO NO ROL. PRESCRIÇÃO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, e virtude da negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente.
2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
3. A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).
4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.