DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por CAIXA BENEF DOS FUNC DO BCO DO EST DE SÃO PAULO - … — REsp REsp 2221463

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por CAIXA BENEF DOS FUNC DO BCO DO EST DE SÃO PAULO - CABESP, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), assim ementado:
EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em Exame Ação declaratória de obrigação de fazer movida por Maria Cristina Lemes de Caroli contra a Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo (CABESP), visando a obrigatoriedade do fornecimento de medicamento (Inebilizumabe - Uplizna) até o final do tratamento. A sentença de primeira instância julgou procedente o pedido, condenando a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento não listado no rol da ANS, mas prescrito por médico para tratamento de Neuromielite óptica, e (ii) a validade da negativa de cobertura baseada na ausência do medicamento no rol da ANS. III. Razões de Decidir 3. O contrato de plano de saúde não pode delimitar os procedimentos necessários ao tratamento de enfermidades cobertas. 4. A negativa de cobertura é ilícita quando há prescrição médica e necessidade comprovada do tratamento, mesmo que o medicamento não conste no rol da ANS. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, quando há cobertura para a patologia. 2. O rol da ANS é exemplificativo e não taxativo. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, incisos I e II; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 2º; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, j. 24.06.2014; TJSP, Apelação Cível 1010673-57.2023.8.26.0510, Rel. James Siano, j. 26.03.2024.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, ofensa ao art. 4º da Lei 9.961/2000, artigo 10º, § 4º,º da Lei 9.656/98. Sustenta, em síntese, que a simples indicação médica não pode ultrapassar as diretrizes impostas pela ANS, cujo rol de procedimentos obrigatórios é taxativo.
Contrarrazões às fls. 300-305.
É o relatório. Decido.
Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do medicamento Inebilizumabe (Uplizna), em razão da Neuromielite óptica que acomete o beneficiário.
A título elucidativo, confira-se trecho do
[trecho intermediário suprimido]
a caso.
Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que qualquer negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS é abusiva, o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022.
Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria.
Publique-se.
EMENTA