ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da Q… — REsp REsp 2223510

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
EMENTA
Direito do consumidor. Recurso especial. Custeio de órtese craniana. Rol da ANS. Cobertura obrigatória. Recurso desprovido.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida.
2. A operadora sustenta a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico, alegando ausência da órtese no rol da ANS e validade das cláusulas restritivas.
II. Questão em discussão
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão legal e contratual de cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico se aplica ao caso; e (ii) determinar se a negativa da operadora é justificada pela ausência do tratamento no rol de procedimentos da ANS.
III. Razões de decidir
4. A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz.
5. A órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica sua cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ.
6. A incidência da Súmula n. 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.
IV. Dispositivo e tese
8. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua cobertura.
2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser garantida em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VII e § 13, e 35-F;
[trecho intermediário suprimido]
de 28/4/2022; e AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023.
Caso, pois, de incidência da Súmula n. 83 do STJ.
No tocante ao apontado dissídio, ressalto que a incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.
Nesse sentido: AgRg no AREsp n. 2.137.846/SP, relator Ministro Joel Ilan Paciornik, Quinta Turma, julgado em 7/3/2023, DJe de 10/3/2023.
Ante o exposto, conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.
Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça.
É o voto.