ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — REsp REsp 2223940

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 07/10/2025 a 13/10/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE SHONE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CIRURGIA ROBÓTICA. IMPLANTAÇÃO. VÁLVULAS AÓRTICA E MITRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração
na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o procedimento cirúrgico pleiteado nos presentes autos - cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade.
5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema.
6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
RELATÓRIO
Trata-se de recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:
"APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO COMINATÓRIA
Criança diagnosticada com síndrome de Shone. Prescrição médica de cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral. Limitação de cobertura para a válvula mitral, a qual, segundo a operadora, seria off label e pelo método robótica. Sentença que julgou procedente a ação para determinar a cobertura. Apelação interposta pela ré. Desacolhimento.
[trecho intermediário suprimido]
de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico."
Na espécie, não há elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o procedimento cirúrgico pleiteado nos presentes autos - cirurgia robótica para implantação de válvulas aórtica e mitral - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade.
Imperativo, portanto, o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema.
Ante o exposto, conheço do recurso especial e dou-lhe parcial provimento para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022, prejudicadas as demais questões do recurso.
É o voto.