DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJMT assim ementado (fls — REsp REsp 2224058
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura jurisprudencial, a decisão é situada por classe, competência e órgão julgador. O registro corresponde a REsp, apreciado por Decisão terminativa ou acórdão publicado no Diário da Justiça, sob relatoria de ANTONIO CARLOS FERREIRA. Esses elementos ajudam a avaliar o alcance processual do pronunciamento.
O precedente deve ser confrontado com a moldura fática, a questão jurídica decidida, eventuais requisitos de admissibilidade e a legislação mencionada. Os destaques abaixo funcionam como mapa de leitura da ementa, não como substituto do inteiro teor ou de pesquisa sobre decisões posteriores.
Pontos centrais da ementa
- DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJMT assim ementado (fls.
- CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
- A questão em discussão consiste em verificar: (i) se plano de saúde sob regime de autogestão pode recusar o reembolso de tratamento emergencial prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e (ii) se o caráter do rol da ANS, mesmo em planos de autogestão, admite interpretação mitigada diante da gravidade e urgência do quadro clínico do beneficiário.
- Nos contratos de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), aplica-se o Código Civil, regendo-se pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social do contrato, devendo a cobertura ser compatível com a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.
Resultado indicado
Recurso especial não provido. (REsp n.
Tese jurídica registrada
Conhecido o recurso de #{nome_da_parte} e provido em parte #{tipo_de_retratacao} #{campo_livre_final} — Concedendo
Tema
9047, 10671, 12489
Ementa oficial
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJMT assim ementado (fls. 981-984):
DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. ECMO. PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de reembolso c/c obrigação de fazer ajuizada, determinando o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento de saúde de pessoa falecida em decorrência da COVID-19, cujo tratamento incluiu oxigenação por membrana extracorpórea - ECMO, procedimento negado administrativamente pela operadora sob argumento de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em verificar:
(i) se plano de saúde sob regime de autogestão pode recusar o reembolso de tratamento emergencial prescrito, sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS; e (ii) se o caráter do rol da ANS, mesmo em planos de autogestão, admite interpretação mitigada diante da gravidade e urgência do quadro clínico do beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos contratos de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), aplica-se o Código Civil, regendo-se pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social do contrato, devendo a cobertura ser compatível com a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir tratamento adequado e tempestivo aos beneficiários.
4. Restou comprovado nos autos que o paciente foi acometido por COVID-19 grave, com comprometimento pulmonar superior a 90%, sendo o ECMO prescrito como única alternativa terapêutica capaz de preservar a vida, caracterizando-se a situação de emergência apta a justificar a cobertura do procedimento, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
5. O rol da ANS, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e positivado na Lei nº 14.454/2022, tem natureza taxativa mitigada, devendo ser flexibilizado em situações excepcionais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz disponível.
6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em contexto de urgência e risco iminente à vida do paciente, configura prática abusiva, violando o direito fundamental à saúde, consagrado no art. 196 da Constituição
[trecho intermediário suprimido]
de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.
11. Recurso especial não provido.
(REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)
Assim, em relação aos fatos posteriores à entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, devem ser observados os requisitos de custeio de tal diploma legislativo.
Determinada a devolução dos autos à origem, ficam prejudicados os demais pedidos.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de determinar o retorno dos autos à origem para que, em novo exame da apelação, julgando o recurso como entender de direito, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado , delineados pelo Segundo Seção do STJ, ressaltando que, após a vigência da Lei n. 14.454/2022, deverão ser observadas as diretrizes nela estabelecida.
Publique-se e intimem-se.
EMENTA
Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.