DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERTIVA MÉDICA LTDA, fund… — REsp REsp 2225828

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERTIVA MÉDICA LTDA, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, assim ementado (fls. 432 e-STJ):
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO CHORDATA. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. COPARTICIPAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação ajuizada para compelir plano de saúde a custear fisioterapia pelo método Chordata, reembolsar despesas despendidas e indenizar por danos morais, após negativa de cobertura sob fundamento de ausência no rol da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Responsabilidade do plano de saúde quanto à cobertura de tratamento fora do rol da ANS, reembolso de despesas e configuração de danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol da ANS não possui caráter taxativo absoluto, sendo admitida a cobertura de tratamentos fora do rol quando comprovada sua eficácia, com base em indicação médica fundamentada e evidências científicas, conforme § 13, I, do art. 10 da Lei n.º 9.656/98.
4. Laudos médicos demonstraram a eficácia do método Chordata e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS, justificando a cobertura do tratamento e o reembolso das despesas despendidas.
5. A mera negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, sendo necessário efetivo abalo aos direitos da personalidade, o que não restou demonstrado no caso concreto.
6. Analisando os documentos juntados com a exordial, constata-se que não há recursos suficientes para arcar com o valor da coparticipação, para não frustrar o tratamento de que necessita o autor, bem como para garantir condição de vida digna, nos termos do art. 6º da CF.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso parcialmente provido.
Em suas razões de recurso especial (fls. 436-457 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 1º, § 1º e 10, §§ 4º, 12, 13 e 16 da Lei n. 9.656/1998; 5º, XXXVI, da CF; e 6º do Decreto-Lei n. 4.657/1942, além de dissídio jurisprudencial, sustentando, em suma, inexistir obrigatoriedade, com base na legislação e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, de a operadora fornecer cobertura a tratamentos (Fisioterapia pelo método Chordata) que não constem no rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Defende, ainda, a regularidade da cobrança de coparticipação prevista em contrato. Por fim, aduz a obrigatoriedade da utilização da rede credenciada.
Apresentadas
[trecho intermediário suprimido]
acurácia e efetividade do plano terapêutico.
Assim, com o retorno do feito à origem, caberá ao juízo de primeiro grau avaliar a eventual incidência dos critérios de cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022, de acordo com os parâmetros firmados no julgado acima referido.
Diante do provimento do recurso especial nesse ponto, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos.
2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dá-se parcial provimento ao recurso especial, para cassar o acórdão e a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância, nos termos da fundamentação supra.
Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, cassados acórdão e sentença, com determinação de novo julgamento na origem, descabe qualquer análise, nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA