DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO … — REsp REsp 2226398

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, assim ementado (fl. 291, e-STJ):
Apelação Cível - Ação Obrigação de Fazer c/c Tutela Urgência - Plano de Saúde - Pedido de Fornecimento do Medicamento Domiciliar - Recusa - Abusividade.
- Mostra-se abusiva a conduta do Plano de Saúde que nega o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário do plano, não cabendo à operadora do Plano de Saúde interferir no tipo de procedimento eleito pelo médico de confiança do beneficiário do plano.
Opostos embargos declaratórios, foram rejeitados, nos termos do acórdão de fls. 314-323, e-STJ, com aplicação de multa.
Nas razões de recurso especial, a parte recorrente aponta violação aos arts. 10, inc, VI e § 4º, 12 e 16, VI da Lei 9.656/98 e art. 4º, III da Lei 9.961/2000.
Sustenta, em síntese: a) a correta interpretação dos artigos mencionados, que delegam à ANS a competência para definir os medicamentos e procedimentos médicos que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde; b) a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, conforme entendimento sedimentado em precedentes do STJ, como o REsp 1.692.938/SP, que afirma ser lícita a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS.
Contrarrazões apresentadas às fls. 359-382, e-STJ.
Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 385-387, e-STJ), admitiu-se o recurso, ascendendo os autos a esta Corte.
É o relatório.
Decide-se.
O inconformismo merece prosperar parcialmente.
1. No mérito, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS.
A Quarta Turma deste STJ, em julgamento (REsp 1.733.013/PR) realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar.
Posteriormente, a Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, adotou o mesmo entendimento, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo - admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura fora do rol quando atendidas determinadas condições: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS,
[trecho intermediário suprimido]
o retorno dos autos à primeira instância para novo julgamento da controvérsia, à luz dos parâmetros acima indicados - critérios fixados no tópico 1.1 e "aplicados" ao caso concreto no tópico 1.3.
Fica resguardada a possibilidade de reabertura da instrução processual, caso necessária para apuração dos referidos critérios.
2. Do exposto, dá-se parcial provimento ao recurso especial, a fim de anular acórdão e sentença, determinando retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento, à luz dos parâmetros acima descritos.
Fica mantida eventual antecipação de tutela deferida na origem, se ainda vigente, até novo julgamento ou expressa revogação.
Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, determinado novo julgamento na origem, descabe qualquer análise, nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais.
Publique-se.
Intime-se.
EMENTA