DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, co… — REsp REsp 2228461

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional, em face de acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 310, e-STJ):
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. Autor com suspeita de câncer de próstata. Solicitado exame de "PET-CT PSMA". Sentença de procedência, isto para condenar a ré a autorizar e custear o exame, sob pena de multa diária. Inconformismo. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 1. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do exame PET CT com PSMA pela operadora de plano de saúde é legítima, considerando as diretrizes da ANS e a legislação aplicável, conforme determinado pelo C. STJ em acórdão que apreciou o Recurso Especial interposto pela requerida. RAZÕES DE DECIDIR. 2. A operadora não demonstrou a existência de exame alternativo eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS que pudesse substituir o exame prescrito, de acordo com as premissas estabelecidas pelo C. STJ no julgamento do ER Esp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP. 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, que não permite interpretação desfavorável ao beneficiário. 4. A negativa de cobertura fere o ordenamento jurídico, especialmente os ditames do CDC. DISPOSITIVO E TESE. 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico eficaz. 2. A negativa de cobertura de exame essencial ao tratamento de câncer é abusiva quando há prescrição médica e cobertura contratual para a patologia.
Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 487, I; art. 85, §§ 2º e 8º, § 11. Lei 9.656/98, art. 4º, inciso III.
RECURSO DESPROVIDO.
Nas razões do recurso especial (fls. 323-331, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10, § 4º, 35-F, da Lei n. 9.656/1998; 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde.
Apresentadas contrarrazões às fls. 335-340, o apelo nobre foi admitido na origem.
É o relatório.
Decide-se.
O presente recurso não merece prosperar.
1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa pela
[trecho intermediário suprimido]
o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.579.068/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.)
Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Aplicação do óbice da Súmula 83/STJ.
3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, nega-se provimento ao recurso especial.
Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA