DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por S.P.A — REsp REsp 2231560

Ementa oficial

DECISÃO
Examina-se recurso especial interposto por S.P.A. SAÚDE - SISTEMA DE PROMOÇÃO ASSISTENCIAL, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal.
Recurso Especial interposto em: 13/03/2025.
Concluso ao gabinete em: 30/09/2025.
Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais, ajuizada por E B A (MENOR), representado por H A M, em face da recorrente, visando à cobertura de fisioterapia no método Therasuit e de um estabilizador postural para seu desenvolvimento e locomoção, em razão de ser diagnosticado com as seguintes patologias:
i) epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal e parcial) com crises parciais complexas (CID10 G40.2);
ii) paralisia cerebral não especificada (CID10 G80.9);
iii) disfagia (CID10 R13);
iv) paraplegia espástica (CID10 G82.1);
v) perda de audição bilateral neuro-sensorial (CID10 H90.3);
vi) visão subnormal de ambos os olhos (CID10 H54.2);
vii) encefalopatia hipóxico-isquêmica de recém-nascido (CID10 P91.6); e
viii) transtorno não especificado de desenvolvimento de fala ou da linguagem (CID10 F80.9).
Sentença: julgou procedentes os pedidos, para:
i) confirmar em definitivo a tutela de urgência deferida anteriormente, no sentido de obrigar a recorrente a autorizar e custear o tratamento intensivo pelo método Therasuit, bem como fornecer o estabilizador postural "N1up Movcorp" ou equivalente com os mesmos acessórios em favor do autor, na forma da petição incial; e
ii) condenar a parte recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais.
Acórdão: negou provimento à apelação interposta pela parte recorrente, nos termos da seguinte ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - QUADRIPLEGIA ESPÁTICA - RECUSA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM (sic) INDENIZATÓRIO - RECURSO DESPROVIDO.
- As diretrizes estipuladas pela ANS - Agência Nacional de Saúde não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o tratamento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.
- Demonstrado que a terapia pleiteada não tem caráter experimental, não há que se falar em negativa de seu custeio.
- Configura ilícito contratual a recusa pela operadora do plano de saúde, de fornecimento de próteses, órteses, instrumental cirúrgico ou exames, quando estes forem
[trecho intermediário suprimido]
ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.
5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Julgados do STJ.
6. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à ocorrência de negativa indevida de cobertura de tratamento requerido pela parte recorrida na hipótese, configurando a existência de ato ilícito, bem como sobre a experimentação de agravamento da situação psicológica do paciente, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.
7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido, com majoração de honorários.