DECISÃO Trata-se de recurso especial UNIMED RIO BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., com funda… — REsp REsp 2232630
Análise documental baseada na ementa oficial do Superior Tribunal de Justiça, organizada para consulta e compreensão do precedente.
Comentário editorial
Nesta leitura jurisprudencial, a decisão é situada por classe, competência e órgão julgador. O registro corresponde a REsp, apreciado por Decisão terminativa ou acórdão publicado no Diário da Justiça, sob relatoria de DANIELA TEIXEIRA. Esses elementos ajudam a avaliar o alcance processual do pronunciamento.
O precedente deve ser confrontado com a moldura fática, a questão jurídica decidida, eventuais requisitos de admissibilidade e a legislação mencionada. Os destaques abaixo funcionam como mapa de leitura da ementa, não como substituto do inteiro teor ou de pesquisa sobre decisões posteriores.
Pontos centrais da ementa
- DECISÃO Trata-se de recurso especial UNIMED RIO BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., com fundamento no art.
- 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Acre, assim ementado (e-STJ fls.
- PEDIDO DE REEMBOLSO POR EXAME REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.
- Caso em exame: Controvérsia acerca da negativa de custeio, por operadora de plano de saúde, do exame PET-SCAN Oncológico prescrito para tratamento de linfoma folicular (não Hodgkin), bem como do pedido de reembolso de valores pagos por exame de ressonância magnética realizado fora da rede credenciada, além do limite contratual previsto.
Tese jurídica registrada
Não conhecido o recurso de #{nome_da_parte} #{campo_livre_final} — Não Conhecendo
Tema
12489
Ementa oficial
DECISÃO
Trata-se de recurso especial UNIMED RIO BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Acre, assim ementado (e-STJ fls. 309/310):
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME ONCOLÓGICO. PEDIDO DE REEMBOLSO POR EXAME REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSOS DESPROVIDOS.
1. Caso em exame: Controvérsia acerca da negativa de custeio, por operadora de plano de saúde, do exame PET-SCAN Oncológico prescrito para tratamento de linfoma folicular (não Hodgkin), bem como do pedido de reembolso de valores pagos por exame de ressonância magnética realizado fora da rede credenciada, além do limite contratual previsto.
2. Questão em discussão: (a) Legalidade da negativa de autorização e custeio do exame PET-SCAN Oncológico, considerado essencial ao tratamento da patologia coberta contratualmente; (b) Possibilidade de reembolso por exame realizado fora da rede credenciada, em desacordo com a limitação contratual de periodicidade (uma ressonância magnética por ano).
3. Razões de decidir: (a) A negativa de custeio do exame PET-SCAN Oncológico foi considerada abusiva, uma vez que a cobertura da patologia estava prevista no contrato e a recusa viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, comprometendo a assistência à saúde. (b) O pedido de reembolso foi indeferido, com fundamento na validade da cláusula contratual que limita a realização de uma ressonância magnética a cada 12 meses, desde que previamente informada e não frustrando o objeto principal do contrato, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
4. Dispositivo e tese: Recursos de ambas as partes desprovidos. Mantida a sentença de primeiro grau em sua totalidade, com reconhecimento da obrigação de custeio do exame PET-SCAN Oncológico e a validade da cláusula contratual que limita a realização de ressonância magnética, afastando o direito ao reembolso. Tese: É abusiva a negativa de custeio de exame médico necessário ao tratamento de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, mas é válida a limitação contratual previamente informada que respeite a função social do contrato e o equilíbrio econômico-financeiro.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 35, § 7º, da Lei nº 9.656/1998; 927 do Código de Processo Civil; 51, IV e § 1º, I, do Código de Defesa do Consumidor; 5º, XXXVI, da Constituição Federal; e
[trecho intermediário suprimido]
consolidado no sentido de que "o Ministério Público tem interesse de agir e legitimidade para propor ação civil pública visando a pronunciamento judicial acerca do cumprimento contratual da prestação de serviço de saúde, tendo em vista a proteção de direito indisponível dos consumidores contratantes e a defesa de interesse de ampla relevância social" (AgInt no REsp n. 1.712.776/BA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 23/4/2019, DJe de 24/5/2019.)
Ante o exposto, não conheço do recurso especial.
Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte recorrente, no importe de 2% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.
EMENTA
Fonte e transparência
Conteúdo documental proveniente do conjunto oficial de dados abertos do STJ. Consulte também a pesquisa de jurisprudência do STJ e o arquivo oficial de origem deste registro.
Aviso: este material tem finalidade informativa e documental. Não constitui parecer jurídico nem garante aplicação do entendimento a outro processo.