DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto, com base "alínea "a"" do inciso III do art — REsp REsp 2233787

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto, com base "alínea "a"" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra acórdão assim ementado (fl . 917):
PLANO DE SAÚDE. Menor portadora de Deficiência da Esfingomielinase Ácida (tipo B). Doença rara e de efeitos deletérios. Prescrição do medicamento XENPOZYME, registrado na Anvisa e único indicado ao adequado tratamento, inexistindo outro medicamento que tenha eficácia equivalente à Alfaolipudase. Obrigatoriedade de cobertura, independentemente de estar incluído no Rol da ANS. Inteligência dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura. Abusividade da negativa de cobertura. Dever de custeio integral do tratamento, nos moldes prescritos. Valor da causa que deve ser adequado ao custo estimado do tratamento correspondente a um ano com o medicamento. Redução devida com base nos documentos de custos. Atraso de cerca de 40 dias no cumprimento da decisão liminar, que culminou na aplicação da multa em seu teto máximo. Recurso provido em parte.
Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 868-878).
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 1.022, I, e 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil e o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998.
Sustenta negativa de prestação jurisdicional por ofensa aos arts. 1.022, I, e 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil. Afirma omissão quanto ao enquadramento do caso no art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Pede anulação do acórdão dos embargos para apreciação específica da tese omitida.
Defende violação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, por ausência de comprovação dos requisitos legais para cobertura excepcional de tratamento fora do rol da ANS. Aponta falta de análise de custo-efetividade e dados de eficácia e segurança a longo prazo, referidos em pareceres técnicos.
Nas contrarrazões de fls. 1099-1118, I M M argui tempestividade e prioridade legal do feito. Afirma inexistência de violação dos arts. 1.022 e 489 do Código de Processo Civil, porque o Tribunal apreciou integralmente a controvérsia. Sustenta atendimento dos parâmetros dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, reforçados pela Lei 14.454/2022, com base em prescrição médica, registro na Anvisa, inexistência de alternativa terapêutica equivalente e pareceres do NatJus. Invoca a Súmula 608/STJ, princípios da boa-fé e do Código de Defesa do Consumidor, além do ônus da prova do art. 373,
[trecho intermediário suprimido]
a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. "
No caso em debate, verifico que é incontroversa a ausência de previsão, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, do medicamento XENPOZYME.
Nesse contexto, prestigiando o contraditório e a ampla defesa de ambas as partes, bem como em razão das vedações impostas pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que impedem a análise de cláusulas contratuais e a revisão do conjunto fático-probatório dos autos em sede de recurso especial, e da necessidade do substrato fático para o efetivo deslinde da questão, deve ser anulado o acórdão estadual para que o Tribunal profira nova decisão à luz das teses firmadas pelo STF.
Em face do exposto, dou parcial provimento ao recurso especial, determinando o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que esse profira nova decisão à luz das teses firmadas por ocasião do julgamento da ADI 7.265.
Intimem-se.
EMENTA