DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED LESTE PAULISTA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉ… — REsp REsp 2249643

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED LESTE PAULISTA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:
"DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que, em autos de ação de obrigação de fazer, condenou a requerida apelante a disponibilizar e/ou custear o tratamento de psicopedagogia para paciente menor portador de Transtorno do Espectro Autista TEA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em determinar se a requerida é obrigada a fornecer o tratamento de psicopedagogia prescrito pela médica que acompanha a autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Com o advento da Lei nº 14.454/22, do Parecer Técnico nº 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultou- se a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, pela vencida tese de rol taxativo da ANS. Há precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada que entendem que a cobertura a tratamentos multidisciplinares para transtorno do Espectro Autista TEA, nos quais se incluem a psicopedagogia clínica, nos termos indicados pelo médico que acompanha o paciente, é obrigatória. Exclusão, entretanto, da obrigatoriedade de fornecimento de acompanhante escolar, por não estar abarcada pela finalidade precípua do contrato, que é a proteção à saúde do consumidor (e não à educação).
IV. DISPOSITIVO E TESE
4. Recurso parcialmente provido." (e-STJ, fl. 1239-1240)
Não foram opostos embargos de declaração.
Em suas razões recursais, o recorrente alega violação aos arts. 4 da Lei 9.961/2000 e 10 da Lei 9.656/1998.
Sustenta que:
i) há usurpação da competência regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar ao impor cobertura para psicopedagogia não prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde.
ii) houve ampliação indevida da cobertura, sem a demonstração dos requisitos legais de excepcionalidade para tratamento não listado, como evidência científica de eficácia ou recomendação técnica idônea.
iii) a psicopedagogia possui natureza predominantemente educacional, extrapola o objeto de assistência médico-hospitalar do contrato e, por isso, não integra a cobertura obrigatória do plano.
Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ,
[trecho intermediário suprimido]
83 DO STJ. TERMO INICIAL. TRÂNSITO EM JULGADO DA AÇÃO ANULATÓRIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.
(..)
5. A incidência do enunciado da Súmula 83/STJ obsta a análise do recurso pela alínea "c", ficando prejudicado o exame do dissídio jurisprudencial, conforme sinaliza a jurisprudência do STJ.
6. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.156.511/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.)
Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial.
Se houver nos autos a prévia fixação de honorários de advogado pelas instâncias de origem, determino a sua majoração, em desfavor da parte recorrente, no importe de 10% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2.º e 3.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça.
Publique-se.
EMENTA