DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fu… — REsp REsp 2262393

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra o acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 325-333):
Apelação. Plano saúde. Ação de obrigação de fazer. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Preliminar de não conhecimento do apelo interposto pela ré, por ausência de impugnação específica à decisão combatida, deduzida pelo requerente em contrarrazões, afastada. Transtorno do espectro autista. Fornecimento de medicamento a base de canabidiol. Fármaco com registro na ANVISA. Rol da ANS meramente exemplificativo. Necessidade de resguardar o direito à vida. Ausência de prova da existência de terapia eficaz capaz de superar a prescrição médica. Precedentes desta Corte. Honorários sucumbenciais. Incidência do Tema 1076 do STJ (REsp nº 1.850.512/SP). Fixação da verba por apreciação equitativa. Impossibilidade. Ônus perdimentais fixados com base no proveito econômico obtido pela parte, pelo período fixado no presente julgado. Necessidade. Sentença modificada em parte. Recurso da ré não provido; e apelo do autor parcialmente provido.
Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 377-385).
A parte recorrente alega violação dos arts. 373, 927, III, 1.022 e 1.039 do Código de Processo Civil; art. 10, caput, VI, e §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998; 421 do Código Civil; e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Sustenta omissão do acórdão quanto à "inexistência de obrigação legal e contratual para o custeio de medicamento domiciliar", tese ventilada nas razões de apelação e reiterada nos embargos de declaração, afirmando que os embargos foram rejeitados com "argumentos genéricos" e sem exame da matéria decisiva.
Defende a possibilidade legal de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, amparada no art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde, e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o rol de procedimentos (RN n. 465/2021, art. 17 e parágrafo único, VI).
Afirma que o acórdão violou tais dispositivos ao impor custeio de tratamento não obrigatório e não contratado, contrariando a natureza taxativa do rol e a liberdade contratual prevista no art. 421 do Código Civil. I
Afirma que a Lei n. 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, autorizando cobertura de tratamento fora do rol apenas se houver (I) comprovação de eficácia baseada em evidências e plano terapêutico, ou (II) recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
[trecho intermediário suprimido]
SP). O caso em análise, contudo, não trata da prestação de serviços de saúde em domicílio, mas tão somente do custeio de um medicamento a ser autoadministrado pelo paciente, hipótese que se amolda perfeitamente à exclusão do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.
No caso dos autos, o medicamento prescrito ao recorrido é de uso domiciliar e não se enquadra em nenhuma das exceções previstas em lei ou no contrato firmado entre as partes. Desse modo, a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento mostrou-se lícita, em conformidade com a legislação e a jurisprudência pacífica desta Corte.
Nesse contexto, a improcedência do pedido inicial é medida que se impõe.
Ante o exposto, dou provimento ao Recurso Especial para julgar improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Canabidiol Greens Extract JAN-D T0/C50 Spectrum.
Determino a inversão dos ônus sucumbenciais, observada a gratuidade de justiça.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA