DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S — REsp REsp 2268971

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A., fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado (fls. 336-337, e-STJ):
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por representante legal de menor de idade contra operadora de plano de saúde. Pede-se o fornecimento do medicamento Somatropina, prescrito para tratamento de baixa estatura por deficiência hormonal.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS é indevida, pois o rol é referência básica, não taxativa, conforme a Lei nº 14.454/2022.
4. A prescrição médica fundamentada e a ausência de substituto terapêutico justificam a obrigatoriedade de cobertura, mesmo para uso domiciliar.
5. A conduta da operadora configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.
6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 8.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
7. Majoração dos honorários advocatícios para 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:"1. O rol da ANS é referência básica, não taxativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2.A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais."
Opostos embargos de declaração (fls. 375-382, e-STJ), foram rejeitados nos termos do acórdão de fls. 409-416, e-STJ.
Nas razões de recurso especial (fls. 441-468, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos arts. 369, 370, 373, 1.022, II, do CPC, 1º, I, 10, I e VI, § 4º, § 13, 12, 35-F, da Lei 9.656/98, 421, parágrafo único, e 421-A, do Código Civil.
Sustenta, em síntese: a) negativa de prestação jurisdicional por omissão no acórdão quanto à exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar; b)
[trecho intermediário suprimido]
(home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes.
3. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.221.482/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 18/12/2025.)
Observa-se, na hipótese, a licitude da negativa de cobertura do medicamento, circunstância abordada na jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, uma vez que o fármaco em questão não se enquadra como antineoplásico oral nem como medicação assistida (home care).
2. Do exposto, c om amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dou parcial provimento ao recurso especial, para julgar improcedente a demanda originária.
Por conseguinte, ficam redistribuídos os ônus sucumbenciais, devendo arcar a recorrida com as custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, observado, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC, se aplicável.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA