DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento n… — REsp REsp 2276933

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de recurso especial, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado (e-STJ Fl. 740):
"EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. COBERTURA. DENOSUMABE (PROLIA). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
- A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando este encontra respaldo científico e normativo, mesmo que não previsto no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, conforme a Lei nº 14.454/2022.
- Comprovada a necessidade clínica, a eficácia do método e a ausência de alternativa viável ao tratamento, impõe-se o custeio integral pela operadora.
- Negar a aplicação do medicamento DENOSUMABE (PROLIA) implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia óssea que lhe acomete, o que não se pode, em hipótese alguma, admitir, sob pena, ainda, de violação aos princípios da dignidade humana, da proteção à integridade física e à vida.
- A negativa indevida enseja reparação por danos morais.
- RECURSO NÃO PROVIDO." (e-STJ Fl. 740)
Nas razões do recurso especial (e-STJ Fls. 748-763), a recorrente sustenta, em síntese: a) violação aos arts. 10, 12, 16 e 17-A da Lei nº 9.656/98 e ao art. 4º, I e III, da Lei nº 9.961/2000, ao argumento de que o Denosumabe consta do Anexo II da RN 465/2021 restrito à DUT 65.15, cujos critérios não teriam sido preenchidos pela autora, e de que inexistiria superação da taxatividade apta a impor a cobertura extrarrol (e-STJ Fls. 756-758); (b) inexistência de dano moral, por ausência de ato ilícito, tratando-se de exercício regular de direito (e-STJ Fls. 760-761); (c) subsidiariamente, redução do quantum indenizatório (e-STJ Fl. 762).
Em contrarrazões (e-STJ Fls. 809-828), a recorrida pugna, preliminarmente, pela inadmissão do recurso, ao argumento de que a pretensão recursal demandaria reexame do acervo fático-probatório (Súmula 7/STJ), porquanto o acórdão recorrido teria decidido a partir dos laudos médicos, da idade da paciente, da gravidade da doença e da ausência de substituto terapêutico (e-STJ Fls. 813-814), e de que o acórdão estaria em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, atraindo o óbice da Súmula 83/STJ (e-STJ Fls. 817-820). No mérito, sustenta que o acórdão aplicou
[trecho intermediário suprimido]
a configuração do dano moral. Fica, por conseguinte, prejudicada a análise do pedido subsidiário de redução do quantum indenizatório.
4. Do exposto, com amparo no art. 932, V, do Código de Processo Civil c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão recorrido e, por conseguinte, julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, tanto quanto à obrigação de custeio do medicamento Denosumabe (Prolia) 60mg/ml, quanto à indenização por danos morais.
Em razão da improcedência dos pedidos, inverto os ônus sucumbenciais, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, ressalvada eventual concessão de gratuidade da justiça na origem, hipótese em que a exigibilidade permanecerá suspensa, na forma do art. 98, § 3º, do CPC.
Publique-se. Intimem-se.
EMENTA