DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundaçã… — AREsp AREsp 2287274

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo interposto por Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (CAPESESP) contra decisão que não admitiu recurso especial manejado, com base na alínea "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fl. 352):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE VÁLVULA AÓRTICA POR CATETER (TAVI). RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE EVIDENCIADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES NO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MEDIDA IMPOSITIVA. DESPROVIMENTO. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento assente, no sentido de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta, da operadora de plano de saúde, a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. Recurso Desprovido.
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, 4º, III, da Lei 9.961/2000, e 188 do Código Civil.
Sustenta que, à época dos fatos (janeiro de 2021), o procedimento TAVI não constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, editado pela RN 428/2017, razão pela qual a negativa de cobertura configurou exercício regular de direito, em consonância com o art. 188 do Código Civil (fls. 370-375).
Aduz que a decisão contrariou a competência legal da ANS para definir a amplitude das coberturas obrigatórias (arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, e 4º, III, da Lei 9.961/2000), bem como o regulamento contratual que exclui procedimentos não previstos no rol vigente à época (fls. 373-374).
Defende, ainda, divergência jurisprudencial com o REsp 1.733.013/PR (Quarta Turma), no qual se teria firmado a taxatividade do rol e a legitimidade da negativa de custeio de procedimento não constante da lista da ANS, além de invocar a tese firmada no EREsp 1.886.929/SP, quanto à "taxatividade, em regra", do rol (fls. 375-381).
Contrarrazões às fls. 390-399, na qual a parte recorrida alega que a revisão pretendida demanda reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ); aponta ausência de afronta às leis federais e sustenta abusividade da negativa de cobertura diante da indicação médica e do caráter exemplificativo do rol da ANS; afirma que a recusa indevida gera dano moral e requer majoração de honorários (fls. 392-399).
A não admissão do
[trecho intermediário suprimido]
estar abrangido pela cobertura contratual. 2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.)
Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial, e lhe negar provimento.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA