DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Unimed São Gonçalo - Niterói Sociedade Cooperativa de Serviç… — AREsp AREsp 2653486

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo interposto por Unimed São Gonçalo - Niterói Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares Ltda - Unimed Leste Fluminense contra decisão que não admitiu recurso especial manejado, com base na alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fl. 377):
RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO MOVIDA EM FACE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE COBERTURA COM MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DE PAGET E PRETENSÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA NA COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. 1. Pretensão de cobertura para o tratamento com o medicamento endovenoso Ácido Zelodrônico (Aclasta ) 5 mg - dose única anual. 2. Tese defensiva no sentido de tratar-se de medicamento para tratamento domiciliar. Alegação de ausência de previsão contratual e não constar elencado no rol da ANS. 3. Obrigatoriedade de cobertura. Extrai-se dos autos que o tratamento anual prescrito deverá ser ministrado em ambiente da unidade de saúde e não em ambiente externo (art. 17, VI da RN 465/2021). 4. Recusa indevida do plano de saúde. Falha na prestação do serviço caracterizada. Dano moral configurado. 5. Quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 que merece redução para R$5.000,00, observando os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade e o cuidado de evitar o enriquecimento sem causa. 6. PROVIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO.
Os embargos de declaração opostos pela Unimed São Gonçalo - Niterói Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares Ltda foram rejeitados (fls. 412-417).
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 1.022 do Código de Processo Civil; o art. 757 do Código Civil; o art. 10, VI, e § 4º, da Lei 9.656/1998; e o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000.
Sustenta ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil por omissão e contradição, afirmando que o acórdão não apreciou a limitação dos riscos e a exclusão de cobertura contratual, apesar de apontar dispositivos legais que permitem tais limitações (fls. 433-434).
Aduz violação aos art. 757 do Código Civil e ao art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, bem como ao art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, defendendo que o medicamento Aclasta 5 mg (ácido zoledrônico) seria de uso fora do ambiente de internação, sem enquadramento como antineoplásico ou medicação assistida, o que afastaria a cobertura obrigatória e a responsabilidade civil (fls. 435-440).
Defende, ainda, a tese de rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apontando divergência
[trecho intermediário suprimido]
exceções para sua mitigação, enquanto o acórdão recorrido trata de um caso concreto em que o medicamento está explicitamente inserido naquele.
Por fim, em relação ao dano moral, averiguo que o Tribunal de origem, com base no risco à saúde da segurada ocasionado pela recusa indevida da recorrente (fl. 385), manteve a configuração do dano moral e readequou a indenização, chegando a parâmetro razoável e proporcional.
Alterar o mencionado entendimento implicaria na reanálise fático-probatória, ação obstaculizada pela incidência da Súmula 7/STJ.
Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial, e lhe negar provimento.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA