DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA à decisão que… — AREsp AREsp 2917596

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, assim resumido:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE GRAU I. INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. ROL DA ANS QUE, EM REGRA, É TAXATIVO. LEI 14.545/2022. CONFIGURADA EXCEÇÃO À REGRA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.
Quanto à primeira controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa e interpretação divergente ao art. 10, I e § 4º, da Lei 9.656/1998, no que concerne ao não cabimento da realização do procedimento de gastroplastia, considerando que a recorrida possui o IMC inferior à diretriz da ANS, trazendo a seguinte argumentação:
No caso, o acórdão vergastado apontou que o procedimento prescrito à autora estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Ocorre que, embora exista previsão de cobertura para o procedimento em si (Gastroplastia para Tratamento de Obesidade Mórbida), a parte autora não preencheu os requisitos expostos na Diretriz de Utilização n.º 27 da RN n.º 465/21 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No caso, a recorrida disse possuir IMC 33,5, valor expressamente inferior à diretriz da ANS.
A documentação acostada pela parte autora aos autos e submetida à Unimed demonstra de forma inequívoca a ausência de preenchimento dos requisitos para a autorização do preenchimento. Veja-se que há indicação de IMC 33,5, o que contraria o próprio protocolo de solicitação de tratamento.
Importante que se refira que a Diretriz de Utilização nº 27 estabelece os critérios para a realização de gastroplastia por meio da Resolução do CFM nº 1.942/2010. Portanto, a negativa de cobertura não se baseia apenas em resoluções da agência que regula os planos de saúde, mas também do Conselho Federal de Medicina, o qual possui competência para estabelecer normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos e equipe.
Outrossim, destaque-se que o artigo 10, §4º da lei 9656 delimita a competência da ANS em regular a amplitude da cobertura no âmbito da saúde suplementar, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, o qual é publicado por meio de Resolução Normativa:
..
Não obstante, a Resolução Normativa 428/2017, que regula e atualiza o Rol da ANS,
[trecho intermediário suprimido]
26/2/2025; REsp n. 2.009.683/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; AgInt no REsp n. 2.162.145/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.933.409/PA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 19/12/2024; AgRg no AREsp n. 1.574.507/TO, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 9/12/2024.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA