ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da T… — AREsp AREsp 2960410

Ementa oficial

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 02/09/2025 a 08/09/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
EMENTA
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. USO DOMICILIAR. TROMBOFILIA. GESTAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE.
1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o medicamento - Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária.
2. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes.
3. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e provido.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo interposto por UNIMED DE PRESIDENTE PRUDENTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu recurso especial.
O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:
"PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA.
Autora que, estando gestante à época, apresentou trombofilia, oportunidade em que lhe fora prescrito o tratamento com o anticoagulante Enoxaparina 40 mg (Clexane) para uso durante todo o período gestacional e puerpério - Gravidez de alto risco - Sentença de improcedência com base no parecer desfavorável do NAT-Jus - Parecer deste núcleo de apoio que não possui caráter vinculante, mas apenas facultativo e consultivo - Prevalência da indicação do médico especialista que assiste diretamente a autora, e conhecedor de sua realidade clínica - Uso domiciliar e ausência no rol da ANS que não obsta a cobertura - Tratamento da doença inserido na cobertura contratual que não pode ser dissociado do medicamento prescrito - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS - Preenchimento ademais, do
[trecho intermediário suprimido]
Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar.
Assim, o supracitado medicamento não se enquadra como neoplásico e é autoadministrado pela paciente em seu domicílio, não exigindo, por conseguinte, a intervenção de profissional de saúde habilitado.
Destaca-se, ainda, que não consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que não se figura abusiva a recusa em custear a cobertura.
Configura-se lícita, portanto, a recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento requerido pela autora.
Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.
Em consequência, condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observado o benefício da justiça gratuita, se for o caso.
É o voto.