DECISÃO Trata-se de agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de deci… — AREsp AREsp 3015195

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado:
"DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RADIOTERAPIA ROBÓTICA CYBERKNIFE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. . RECURSO DESPROVIDO
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em virtude da sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente tratamento de radioterapia robótica Cyberknife prescrito a beneficiária diagnosticada commeningioma de seio cavernoso e risco de perda total da visão, inapta para cirurgia convencional em razão de comorbidades graves, afastando pedido de danos morais e impondo pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura de procedimento fora do referido rol.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde integra relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, que impõe deveres de boa-fé objetiva, restringindo limitações contratuais que comprometam o direito à saúde e à vida digna.
4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, admitindo exceções desde que presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa eficaz no rol, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação por órgãos técnicos de renome.
5. O tratamento prescrito cumpre todos os requisitos para cobertura excepcional, sendo indicado por médicos especialistas, respaldado em laudo pericial quanto à eficácia e necessidade diante das condições clínicas da paciente.
6. A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de desvirtuar a finalidade do plano de saúde, que é garantir o acesso ao tratamento adequado.
7. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável para preservação da saúde do beneficiário.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo cobertura excepcional de procedimentos
[trecho intermediário suprimido]
de cobertura com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS para o tratamento de fibrose pulmonar, sem a indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente, afigura-se abusiva, aplicando-se aqui a mesma ratio dos medicamentos off label. Precedentes.
Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.125.701/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.)
Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.
Com essas considerações, conclui-se que o recurso não merece prosperar.
Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.
Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, pois fixados no patamar máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015.
Publique-se.
EMENTA