DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à dec… — AREsp AREsp 3061767

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, assim resumido:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO TREINI. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PARALISIA CEREBRAL. EXCLUSÃO DE DANOS MORAIS. APELAÇÃO CÍVEL PARCIALMENTE PROVIDA.
A operadora do plano de saúde deve custear o tratamento pelo método Treini, pois, conforme a jurisprudência do STJ e a alteração legislativa trazida pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo.
Por ocasião do julgamento do Agravo Interno no Recurso Especial n. 2.063.369/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi (Terceira Turma do STJ, julgado em 03/06/2024, publicado em 06/06/2024), decidiu o STF que "conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições (..)".
O reembolso não deve ser limitado à tabela contratual, pois a situação caracteriza exceção em que houve urgência, conforme precedentes do STJ, afastando a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
Não se configura o dano moral, pois a negativa de cobertura decorreu de interpretação razoável das cláusulas contratuais e das normas da ANS, não havendo abuso de direito ou má-fé da operadora.
Recurso conhecido e parcialmente provido (fl. 938).
Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação ao art. 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à necessidade de reconhecimento da inexistência de obrigação de cobertura de órteses, próteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, em razão de negativa calcada em cláusula contratual e exclusão legal expressa, trazendo a seguinte argumentação:
Dito isso, o art. 10, inciso VII da Lei nº 9.656/98 é bastante claro ao informar que os planos de saúde devem obrigatoriamente fornecer as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 desta lei, mas não são obrigadas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, que é o caso da recorrida.
..
Sendo assim, o E. TJ/MS adotou entendimento contra legem, que impõe insegurança jurídica imensa à Operadora de Planos de Saúde,
[trecho intermediário suprimido]
28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.169.326/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 27/2/2025; AREsp n. 2.732.296/GO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; EDcl no AgInt no AREsp n. 2.256.359/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.620.468/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA