DECISÃO Cuida-se de agravo (art — AREsp AREsp 3061787

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que não admitiu recurso especial.
O apelo extremo, fundamentado nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO, assim ementado (fls. 747-748, e-STJ):
Direito Civil. Recurso de Apelação. Plano de Saúde. Tratamento Médico Multidisciplinar. Síndrome CTNNB1. Método Pediasuit. Obrigação de Custeio. Dano Moral Afastado. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação interposto por Operadora de plano de saúde em virtude de sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com síndrome rara (CTNNB1) e ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 5.000,00, além das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento médico pelo método Pediasuit, mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) verificar a legitimidade da condenação ao pagamento de indenização por dano moral em virtude da negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. A obrigação da Operadora do plano de saúde de custear tratamentos indicados por médico assistente decorre do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente em situações de doenças raras, quando o tratamento prescrito é essencial ao paciente, independentemente de previsão no rol da ANS.
4. O método Pediasuit, conforme evidências apresentadas, não se limita ao uso de órtese e inclui outros equipamentos de fisioterapia, não se enquadrando na exclusão prevista no artigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998.
5. A negativa de cobertura, por si só, não enseja indenização por dano moral, especialmente quando há dúvida razoável sobre a interpretação do contrato. Para que haja o dever de indenizar é necessária demonstração de urgência, emergência ou agravamento da condição do paciente.
6. Diante da divergência jurisprudencial quanto o tema e de inexistência de provas de que a negativa agravou a condição do Apelado, afastada a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: 1. O plano de saúde está obrigado a custear tratamentos prescritos pelo médico assistente que sejam essenciais ao paciente, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que não configurados como experimentais sem comprovação de eficácia. 2. A recusa
[trecho intermediário suprimido]
terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais.
10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.
(REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) grifou-se
Portanto, inviável a admissão do presente apelo nobre, eis que o Tribunal local julgou no sentido da jurisprudência desta Casa ao permitir o tratamento sem limitação de sessões. Incidência do óbice da Súmula 83/STJ.
3. Do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial.
Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA