DECISÃO Cuida-se de agravo (art — AREsp AREsp 3080246

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, contra decisão que não admitiu recurso especial.
O apelo extremo, fundamentado nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA, assim ementado (fls. 747-748, e-STJ):
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA MENOR COM PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CARÁTER NÃO ABSOLUTO DO ROL DA ANS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra sentença da 16ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa que condenou um fornecedor de plano de saúde a autorizador e custear órtese craniana prescrita para o menor ERF, publicada com plagiocefalia e braquicefalia. O pedido foi baseado em prescrição médica urgente para evitar sequelas irreversíveis. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítimo a negativa do plano de saúde ao fornecido de órtese craniana fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracterização de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR A Constituição Federal, em seu art. 196, consagra o direito à saúde como dever do Estado e das entidades privadas de saúde, impondo-lhes o dever de garantir o acesso igualitário e adequado ao tratamento prescrito. A recusa na cobertura do tratamento atenta contra o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. O papel dos procedimentos da ANS possui caráter tributivo, mas mitigado em situações específicas. Conforme tramitação do STJ (EREsp 1.886.929/SP), a cobertura de tratamentos pode ser ampliada em casos que comprovem sua eficácia e inexistência de alternativas adequadas. A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que tenha comprovação de eficácia científica e recomendação técnica. No caso em exame, há comprovação médica da necessidade e eficácia do órgão craniano como medida preventiva. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe cláusulas abusivas e limitações indevidas que coloquem o consumidor em desvantagem. A negativa de cobertura, fundada em interpretação restritiva, configura abusividade conforme os arts. 6º e 51 do CDC. A autorização para que os planos de saúde não possam substituir a decisão médica,
[trecho intermediário suprimido]
de cláusulas contratuais e de matéria fática da lide, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 2. A incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça impede o exame de dissídio jurisprudencial, uma vez que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual o Tribunal de origem deu solução à causa. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1232064/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 04/12/2018, DJe 07/12/2018)
4. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA