DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO… — AREsp AREsp 3171337

Ementa oficial

DECISÃO
Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, assim ementado:
"DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve a sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde de autogestão o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III com múltiplas comorbidades, conforme prescrição médica, diante da ausência de prestador habilitado na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde autogerido quanto ao tratamento prescrito para paciente com obesidade mórbida; e (ii) apurar a obrigatoriedade de reembolso integral em razão da inexistência de estabelecimento credenciado apto à realização do tratamento.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A exclusão do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, não exime a operadora do dever de observar a boa-fé objetiva e a finalidade contratual, especialmente em se tratando de serviço essencial à preservação da saúde e da vida.
A Lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória das doenças listadas na CID, sendo vedado à operadora restringir o tratamento prescrito para enfermidade coberta, cabendo exclusivamente ao profissional de saúde indicar a modalidade adequada.
A recusa de internação prolongada para tratamento multidisciplinar da obesidade mórbida, quando indicado por médico e diante da ineficácia de terapias ambulatoriais, configura abusividade, sobretudo quando há risco real de agravamento do estado clínico do paciente.
A negativa de cobertura baseada apenas em diretrizes administrativas da operadora, sem justificativa clínica idônea, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
Na hipótese de inexistência de estabelecimento apto na rede credenciada, é devida a cobertura do tratamento fora da rede, com reembolso
[trecho intermediário suprimido]
destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC/2015, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com a decisão sobre o tema repetitivo ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem.
Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese.
Publique-se.
EMENTA