DECISÃO Diante das razões apresentadas no agravo interno de fls — AREsp AREsp 3181210

Ementa oficial

DECISÃO
Diante das razões apresentadas no agravo interno de fls. 415-426, reconsidero a decisão de fls. 410-411, tornando-a sem efeito, e passo à nova análise do recurso.
Trata-se de agravo interposto por Economus Instituto de Seguridade Social contra decisão que não admitiu recurso especial manejado contra acórdão assim ementado (fls. 221-222):
DIREITO PRIVADO. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame: Recurso de apelação interposto por Economus Instituto de Seguridade Social contra sentença que condenou a requerida na liberação e custeio do medicamento Nivolumabe (Opdivo) para tratamento de Carcinoma Espinocelular grau 2 invasivo, conforme prescrição médica. II. Questão em Discussão: A questão em discussão consiste em determinar a validade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso off- label, alegando que não consta no rol da ANS e está fora da cobertura contratual. III. Razões de Decidir: O contrato de plano de autogestão não exclui a doença da parte autora, tornando abusiva a recusa de cobertura do tratamento necessário. A legislação e jurisprudência indicam que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não incluídos quando há comprovação de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos de saúde. As Súmulas nº 95 e 102 do TJSP reforçam que a negativa de cobertura de medicamentos essenciais, mesmo quando não constam no rol da ANS, é abusiva, especialmente quando há expressa indicação médica. IV. Dispositivo e Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamentos essenciais, mesmo quando não constam no rol da ANS, é abusiva. 2. Havendo prescrição médica, a recusa de cobertura é inaceitável. RECURSO DESPROVIDO.
Os embargos de declaração opostos pelo Economus Instituto de Seguridade Social foram rejeitados (fls. 239-246).
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998; e 422 do Código Civil.
A parte sustenta tratamento diferenciado para a autogestão. Afirma a validade de normas restritivas vinculadas ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defende a exclusão de uso off-label com fundamento legal e regulatório. Invoca precedentes que preservam o equilíbrio atuarial e a previsibilidade da cobertura.
Argumenta afronta ao art. 422 do Código Civil. Assevera que a decisão impôs cobertura fora do contrato. Alega força obrigatória do pacto e equilíbrio das obrigações. Aduz que regras restritivas em
[trecho intermediário suprimido]
pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Recurso especial conhecido em parte e improvido (REsp n. 2.197.542/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.) (grifo nosso)
Portanto, concluo ser obrigatória a cobertura do medicamento controverso nos autos, mesmo que se encontre fora das indicações da bula ou do rol da ANS.
Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, com os ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita.
Intimem-se.
EMENTA