DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A — AREsp AREsp 3186867

Ementa oficial

DECISÃO
Cuida-se de Agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. à decisão que não admitiu seu Recurso Especial.
O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, assim resumido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PACIENTE PORTADOR DE DEFORMIDADE FACIAL PADRÃO III. LAUDO DEMONSTRANDO URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA ODONTOLÓGICA. AUSÊNCIA DE PROVA APRESENTADA PELA OPERADORA A INFIRMAR A CONCLUSÃO DO ASSISTENTE DO AGRAVADO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. SÚMULAS 210, 340 E 59 DO TJRJ. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. DECISÃO MANTIDA (fl. 67).
Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz violação ao art. 4º, VII, da Lei nº 9.961/2000, no que concerne à necessidade de observância dos mecanismos regulatórios da ANS relativos à junta odontológica, em razão de existir divergência técnica resolvida por junta odontológica que afasta a caracterização de negativa injustificada e orienta a extensão da cobertura, trazendo a seguinte argumentação:
Versa a presente demanda sobre divergência decorrente da realização de junta odontológica (fl. 82).
A questão dos autos tem relação com o instrumento médico criado pela RN ANS 424/17 denominado Junta Odontológica. E isto porque, diferente do afirmado na presente demanda, a Operadora não recusou a cobertura, a questão foi submetida ao processo de junta médica que identificou a inadequação da indicação cirúrgica (fl. 84).
Para compreender a questão adequadamente, será necessário entender o fluxo da Junta Médica, que nos termos da RN ANS 424/17 assim se representa, considerando a instalação e decisão pela junta médica. Dentista assistente encaminha pedido para Operadora. Auditoria avalia a pertinência técnica do pedido. Auditoria odontológica diverge da pertiência técnica, e notifica o dentista assistente. Dentista assistente sustenta sua indicação. Operadora registra o início do processo de junta odontológica, indicando três profissionais não ligados a ela. Formação. Dentista assistente escolhe, ou deixa a cargo da Operadora. Dentista divergente escolhido, avalia a pertinência técnica do procedimento indicado pelo dentista assistente. Decisão. Operadora assegura a cobertura para o procedimento nos termos do decidido pela junta odontológica. Cobertura (fl. 84).
Identificamos pelo resumo que o dentista responsável pela solução da divergência não assume o lugar do
[trecho intermediário suprimido]
da impossibilidade de se rever, em recurso especial, a existência dos requisitos suficientes para a concessão de medida urgente, em razão do óbice da Súmula 7 do STJ, bem assim da Súmula 735 do STF". (AgInt no AREsp n. 1.992.209/RJ, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 16/6/2023.)
Confiram-se os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.663.721/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 4/11/2024; AgInt no AREsp n. 2.175.538/RN, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJe de 22/6/2023; AgInt no AREsp n. 2.120.332/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 15/6/2023; e AgInt no AREsp n. 2.234.684/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe de 10/3/2023.
Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial.
Publique-se.
Intimem-se.
EMENTA